O que decide a resposta

A indicação de toracotomia de urgência é selada por: "Tiver instabilidade hemodinâmica e a drenagem nas primeiras 4 horas de observação for maior ou igual a 1.000 ml de sangue."

Pela regra clássica do ATLS (10ª e 11ª edições), sangramento contínuo pelo dreno de tórax ≥ 200 a 250 mL/h por 2 a 4 horas consecutivas (totalizando ≥ 800 a 1.000 mL em 4 h), especialmente se associado a choque ou necessidade de transfusão persistente, impõe toracotomia de urgência para controle do foco hemorrágico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu um ferimento por arma branca (FAB) em topografia torácica alta (3º EIC direito) e já foi submetido à drenagem pleural fechada. A grande maioria dos hemotórax traumáticos (cerca de 85% a 90%) é resolvida exclusivamente com a drenagem em selo d'água. No entanto, uma parcela necessita de exploração cirúrgica imediata (toracotomia).

As indicações formais de toracotomia de urgência no trauma torácico baseiam-se em:

• –Drenagem imediata maciça: saída de ≥ 1.500 mL de sangue logo após a inserção do dreno (hemotórax maciço);
• –Drenagem contínua: débito de ≥ 200 a 250 mL/h nas primeiras 2 a 4 horas (ou seja, ≥ 800–1.000 mL acumulados no período);
• –Instabilidade hemodinâmica refratária com necessidade contínua de hemotransfusão;
• –Fuga aérea maciça ou lesão de via aérea central com falha na reexpansão pulmonar;
• –Lesões específicas associadas (tamponamento cardíaco, suspeita de lesão de grandes vasos ou esôfago).

Analisando as outras opções: contusão pulmonar pura (alternativa A) ou tórax instável (alternativa E) demandam suporte ventilatório, analgesia e ressuscitação volêmica cuidadosa, e não toracotomia de urgência. A saída de 700 mL na primeira hora isoladamente (alternativa C) fica abaixo do limiar de 1.500 mL imediato. Escape aéreo (alternativa D) só indicaria cirurgia se fosse maciço e impedisse a reexpansão pulmonar no contexto de suspeita de lesão traqueobrônquica maior, e não simplesmente por durar mais de 24 horas.

Por que acontece

Sangramentos de baixo débito no hemotórax geralmente provêm do parênquima pulmonar, que opera em um sistema vascular de baixa pressão (circulação pulmonar) e tende a hemostasiar espontaneamente com a reexpansão do pulmão após a drenagem.

Quando o sangramento se mantém elevado (≥ 200 mL/h) ou é volumoso, a fonte provável é arterial de alta pressão sistêmica (artérias intercostais ou torácica interna) ou lesão de grandes vasos hilar/mediastinal, o que não cessa sem intervenção cirúrgica direta.

Conduta

A conduta imediata para este paciente com débito de 1.000 mL em 4 horas e choque é a toracotomia de urgência (geralmente anterolateral ou posterolateral no hemitórax acometido), conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Simultaneamente, acionar o protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total), manter hipotensão permissiva se não houver TCE associado e administrar ácido tranexâmico (1 g EV nas primeiras 3 horas do trauma, seguido de 1 g em 8 h).

O que NÃO fazer: insistir em reposição cristaloide em bolus vigoroso em paciente com sangramento ativo torácico, pois isso piora a coagulopatia, dilui fatores de coagulação e aumenta o sangramento.

Como isso cai nas provas

O tema "indicações de toracotomia de urgência no trauma" é cobrado de forma direta por números e critérios clínicos. As principais confusões ocorrem com:

• –Drenagem imediata maciça vs. drenagem contínua: o discriminador é ≥ 1.500 mL na inserção contra ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas no débito contínuo.
• –Toracotomia de emergência (ressuscitação na sala de emergência) vs. Toracotomia de urgência (no centro cirúrgico): o discriminador é a parada cardiorrespiratória presenciada ou iminente por trauma penetrante (emergência na sala) versus sangramento contínuo e volumoso pelo dreno em paciente monitorado (urgência no bloco cirúrgico).
• –Hemotórax vs. Pneumotórax hipertensivo: o discriminador no exame físico é o murmúrio abolido com macicez à percussão no hemotórax, contra timpanismo e turgência jugular no pneumotórax.