O que decide a resposta

"Hemorroidectomia pela técnica de Milligan-Morgan, sob raquianestesia" associada a "dor abdominal em hipogástrio, cada vez mais intensa, que não melhorou com os analgésicos". A tríade de cirurgia orificial anorretal, bloqueio do neuroeixo e dor hipogástrica progressiva no pós-operatório imediato fecha o diagnóstico de retenção urinária aguda (bexigoma). A descompressão vesical imediata com cateterismo vesical de alívio é a conduta diagnóstica e terapêutica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente realizou um procedimento anorretal sob raquianestesia. A dor no hipogástrio progressiva e refratária a analgésicos comuns decorre da distensão aguda da parede vesical por acúmulo de urina.

O que mais poderia ser?

• –Dor decorrente da própria ferida operatória: localiza-se na região perineal e anal, respondendo parcialmente a analgésicos/anti-inflamatórios, sem distensão ou dor referida no hipogástrio.
• –Complicação intra-abdominal aguda (como perfuração ou isquemia): não tem relação com cirurgia anorretal orificial não complicada, que é estritamente perineal e extraperitoneal.
• –Constipação / fecaloma agudo: não se instala em poucas horas de pós-operatório a ponto de gerar dor hipogástrica refratária tão intensa.

Portanto, diante de hipogástrio doloroso no pós-operatório de cirurgia proctológica sob bloqueio espinhal, o diagnóstico presuntivo é bexigoma até que se prove o contrário, dispensando tomografia antes de uma medida simples à beira do leito.

Por que acontece

A raquianestesia bloqueia as fibras parassimpáticas sacrais (S2-S4), inibindo temporariamente o tônus do músculo detrusor. Além disso, a intensa dor e manipulação da região anorretal desencadeiam um reflexo inibitório simpático sobre o colo vesical e espasmo da musculatura do assoalho pélvico, impedindo a micção espontânea.

Conduta

Cateterismo vesical de alívio (sondagem vesical intermitente/descompressão) à beira do leito. Se o volume drenado for expressivo (> 400 a 500 mL), confirma-se o diagnóstico e obtém-se alívio álgico imediato.

A alta hospitalar deve ser postergada até que a bexiga seja esvaziada e a paciente recupere a capacidade de micção espontânea eficaz.

O que NÃO fazer: prescrever opioides às cegas. Os opioides aumentam o tônus do esfíncter vesical e diminuem a contratilidade detrusora, piorando significativamente a retenção urinária. Também não se deve solicitar tomografia computadorizada nem administrar enemas retais, que podem lesar o sítio cirúrgico recente.

Como isso cai nas provas

Retenção urinária pós-operatória cai tipicamente como complicação precoce após raquianestesia, cirurgias orificiais/proctológicas ou procedimentos pélvicos/inguinais.

Confusões recorrentes:

• –Retenção Urinária Aguda por Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): ocorre tipicamente em homens idosos, muitas vezes precipitada por uso de anticolinérgicos/descongestionantes ou retenção prolongada; o discriminador aqui é o contexto cirúrgico orificial recente em mulher de 50 anos.
• –Íleo adinâmico pós-operatório: causa distensão abdominal difusa com parada de eliminação de gases e fezes, associada a náuseas e vômitos; o discriminador é a dor localizada especificamente em hipogástrio e a ausência de manipulação da cavidade peritoneal.
• –Perfuração/Complicação cirúrgica maior: cursa com irritação peritoneal difusa (abdome em tábua, descompressão brusca generalizada) e instabilidade hemodinâmica; o discriminador é o exame físico focado em massa palpável/dor em hipogástrio aliviada pela sondagem.