O que decide a resposta

"Dor em hemicrânio direito, pulsátil, de forte intensidade, acompanhada de náuseas/vômitos, foto e fonofobia há 6 horas" com "episódios prévios de cefaleia semelhantes ao atual" e "exame neurológico é normal".

O quadro preenche todos os critérios diagnósticos clássicos de enxaqueca sem aura (ICHD-3). A presença de padrão recorrente idêntico e a ausência absoluta de sinais de alarme (red flags) tornam a investigação por neuroimagem totalmente desnecessária.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios da International Headache Society (ICHD-3) para enxaqueca: dor unilateral, em caráter pulsátil, moderada a forte, que dura de 4 a 72 horas (aqui com 6 horas de evolução) e se acompanha de sintomas associados típicos (náuseas/vômitos, fotofobia e fonofobia).

O que mais precisamos afastar no diagnóstico diferencial?

• –Cefaleia do tipo tensional: tipicamente bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, não agravada por esforço físico rotineiro e que não cursa com vômitos nem com a combinação estrita de foto e fonofobia.
• –Cefaleias secundárias: seriam aventadas se houvesse sinais de alarme pelo mnemônico SNOOP (sintomas sistêmicos, neoplasia prévia, início súbito em trovoada/thunderclap, início após os 50 anos, mudança de padrão ou déficit neurológico focal). Como o exame neurológico é normal e a história é recorrente e típica, descarta-se causa secundária aguda.

Por que acontece

A enxaqueca decorre da ativação do sistema trigeminovascular, com liberação de neuropeptídeos inflamatórios (como o CGRP e substância P) ao redor dos vasos meníngeos. Isso gera vasodilatação dolorosa estéril e sensibilização central, produzindo a dor pulsátil, a hiperalgesia e a intolerância a estímulos sensoriais (foto/fonofobia).

Conduta

O manejo da crise aguda moderada a grave, conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society, baseia-se em:

• –Triptano oral (ex.: sumatriptano 50 a 100 mg ou zolmitriptano 2,5 mg) associado a um AINE (ex.: naproxeno 500 mg) no início da crise.
• –Antiemético se náuseas (ex.: metoclopramida 10 mg IV/VO ou clorpromazina em ambiente de pronto atendimento).

O que NÃO fazer: solicitar tomografia de crânio ou ressonância em cefaleia primária com padrão estável e exame físico inocente. Além de expor à radiação desnecessária e onerar o sistema, não altera a conduta clínica. Evitar também o uso rotineiro de opioides, que aumentam o risco de cronificação e cefaleia por uso excessivo de medicação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente associando o reconhecimento dos critérios clínicos da cefaleia primária à indicação (ou não) de exames de imagem:

• –Cefaleia secundária (red flags): o discriminador é a presença de sinais de alarme (SNOOP — início súbito, febre, déficit focal, papiledema, paciente oncológico ou imunodeprimido), situação em que a TC ou RNM de crânio é obrigatória.
• –Cefaleia tensional: o discriminador é a dor em aperto/pressão, holocraniana (em capacete/faixa), de intensidade leve a moderada e sem a combinação típica de náuseas, foto e fonofobia.