Homem de 42 anos queixa-se de tosse seca de longa data, com incômodo no peito. Tem hipertensão em uso de enalapril e hidroclorotiazida. Nega tabagismo. Nesse caso, sobre a tosse crônica é CORRETO:
A asma pode abrir o quadro pela primeira vez em qualquer idade, inclusive na vida adulta (late-onset asthma), fazendo parte do diagnóstico diferencial de tosse crônica.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das causas mais comuns de tosse crônica, compondo a tríade clássica junto com asma e gotejamento pós-nasal.
O enalapril (IECA) causa tosse seca mediada pelo acúmulo de bradicinina; suspendê-lo e introduzir um bloqueador de canal de cálcio (anlodipino) permite confirmar se o fármaco era a causa da tosse caso haja remissão do sintoma.
O lúpus eritematoso sistêmico é uma colagenose que pode acometer a pleura (pleurite), mas não é uma causa comum nem prioritária no diferencial de tosse crônica isolada em homens de 42 anos.
A DPOC tem como principal fator causal o tabagismo (ou exposição crônica à fumaça de biomassa); em pacientes não fumantes e jovens, a DPOC não é uma causa frequente de tosse.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Tem hipertensão em uso de enalapril e hidroclorotiazida" somado a "tosse seca de longa data". O uso de IECA é uma causa farmacológica clássica de tosse crônica, e a conduta inicial diagnóstica e terapêutica é suspender ou substituir o enalapril por outra classe anti-hipertensiva (como anlodipino ou BRA) para observar a resolução dos sintomas.
Raciocínio clínico
A tosse crônica (duração `>` 8 semanas) em paciente em uso de inibidor da ECA exige que a tosse induzida por IECA seja a primeira suspeita a ser testada, pois a simples troca do medicamento pode fechar o diagnóstico e resolver o problema sem necessidade de exames invasivos.
O que mais poderia ser?
- –Síndrome do gotejamento pós-nasal, asma e DRGE formam a tríade etiológica responsável por mais de 85% dos casos de tosse crônica em não fumantes com radiografia de tórax normal.
- –A asma pode perfeitamente se iniciar na idade adulta (late-onset asthma), o que invalida a alternativa A.
- –A DRGE é causa clássica de tosse crônica (refluxo laringofaríngeo e microaspiração), invalidando a alternativa B.
- –DPOC exige histórico de exposição inalatória significativa (principalmente tabagismo ou queima de biomassa) e não é comum em adultos jovens não fumantes, afastando a alternativa E.
Por que acontece
A enzima conversora de angiotensina (ECA) é responsável também pela degradação da bradicinina e da substância P nas vias aéreas. A inibição dessa enzima pelo enalapril leva ao acúmulo local desses mediadores, que sensibilizam os receptores sensoriais e deflagram o reflexo da tosse seca.
Conduta
A conduta recomendada pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 perante a suspeita de tosse induzida por IECA é a suspensão do fármaco.
Para manter o controle pressórico com terapia combinada, o enalapril pode ser substituído por um bloqueador de canal de cálcio (como o anlodipino 5 mg) ou por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana. A tosse costuma remitir em 1 a 4 semanas após a interrupção.
O que NÃO fazer: prescrever antitussígenos ou broncodilatadores sem antes suspender o IECA, pois eles não revertem o estímulo mediado por bradicinina.
Como isso cai nas provas
O efeito adverso dos anti-hipertensivos aparece com frequência nas questões de manejo ambulatorial. Fique atento às distinções clássicas:
- –IECA vs. BRA: O discriminador é a tosse seca e o angioedema (presentes no IECA por acúmulo de bradicinina; ausentes no BRA, que atua diretamente no receptor AT₁).
- –Asma vs. DPOC: O discriminador na tosse crônica é a história de tabagismo/exposição e a reversibilidade da obstrução na espirometria (asma tem variação e início em qualquer idade; DPOC quase sempre tem carga tabágica associada).
- –Tríade da tosse crônica: Lembre-se sempre de gotejamento pós-nasal, asma e DRGE como as três causas não farmacológicas predominantes no paciente não fumante com Rx normal.
Para memorizar
- –Tosse seca + IECA = suspender a droga como teste diagnóstico e terapêutico
- –Mecanismo: acúmulo de bradicinina e substância P
- –Alternativa anti-hipertensiva: trocar por BRA ou BCC (ex.: anlodipino)
- –Desaparecimento da tosse: ocorre em 1 a 4 semanas após a suspensão
- –Asma e DRGE são causas frequentes de tosse crônica no adulto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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