O que decide a resposta

"Dor em cólica contínua... útero hipertônico, BCF = 120 bpm" com "colo é pérvio para 2 cm". A tríade de sangramento escuro com dor e hipertonia uterina fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP).

Com feto vivo de 36 semanas e colo com apenas 2 cm de dilatação (parto não iminente), a conduta mandatória e salvadora é a cesariana imediata.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro agudo e dramático da segunda metade da gestação.

O diagnóstico diferencial clássico dos sangramentos da 2ª metade inclui:

• –Placenta prévia: o sangramento é vermelho vivo, indolor, insidioso e o útero permanece relaxado e indolor à palpação.
• –Rotura uterina: dor súbita dilacerante seguida de acalmia temporária, parada das contrações, subida da apresentação fetal e fácil palpação das partes fetais no abdome materno.
• –Vasa prévia: exteriorização de sangue de origem estritamente fetal após rotura espontânea ou artificial das membranas, cursando com bradicardia e sofrimento fetal agudo quase instantâneo, com tônus uterino preservado.

Aqui temos útero em tábua (hipertonia), taquicardia materna compensatória (pulso 110 bpm) e feto vivo no limite inferior da normalidade (BCF 120 bpm). Definido o DPP, a via de parto depende exclusivamente do estado do concepto e do tempo previsto para o nascimento:

• –Feto vivo + parto NÃO iminente (colo 2 cm) → Cesárea de emergência.
• –Feto vivo + parto iminente (fase expulsiva/dilatação quase total) → Parto vaginal com amniotomia imediata.
• –Feto morto + mãe hemodinamicamente estável → Parto vaginal (indução).

Por que acontece

O hematoma retroplacentário disseca a decídua basal e libera tromboplastina tecidual local, o que deflagra contrações tetânicas e hipertonia uterina miocelular como resposta reflexa para estancar o sangramento por miotamponamento. Essa contração contínua e a redução da área de troca placentária colapsam a perfusão do espaço interviloso, gerando hipóxia fetal aguda.

Conduta

Cesariana de emergência imediata, concomitante a medidas de ressuscitação materna:

• –Obtenção de dois acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 14 ou 16G) e infusão de cristaloides.
• –Coleta imediata de tipagem sanguínea, hemograma completo, testes de coagulação (risco de coagulação intravascular disseminada) e reserva de hemocomponentes.

O que NÃO fazer: nunca realizar tocólise (inibição do trabalho de parto) nem conduta expectante em DPP; o útero precisa ser esvaziado rapidamente para cessar o consumo de fatores de coagulação e evitar o óbito fetal e o útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária).

Como isso cai nas provas

• –DPP versus Placenta Prévia: o grande discriminador é o tônus e a dor. DPP cursa com hipertonia e dor intensa; placenta prévia tem útero relaxado e sangramento indolor.
• –Definição da via no DPP: o discriminador é a vitalidade fetal e o estágio do colo. Feto vivo com colo desfavorável (ex.: 2-4 cm) impõe cesariana; se o feto já estiver morto e a mãe estável, o caminho padrão é o parto vaginal.