Mulher de 25 anos de idade, assintomática, em consulta ginecológica de rotina, refere ciclos menstruais normais e é usuária de contraceptivo hormonal combinado. Ao exame, observa-se a presença de massa fibroelástica, de cerca de 8 cm em região anexial esquerda, móvel e indolor. A ultrassonografia mostrou formação sólido- cística, medindo globalmente 7 cm, em topografia de anexo esquerdo, contendo áreas hiperecogênicas produtoras de sombra acústica (calcificações), áreas hipoecoicas com debris e algumas septações. Com esse quadro clínico, o diagnóstico etiológico mais provável é de:
O endometrioma apresenta-se na ultrassonografia com padrão homogêneo de ecos internos de baixa amplitude ("vidro fosco"), sem calcificações produtoras de sombra acústica.
O teratoma cístico maduro (benigno) é a neoplasia ovariana mais frequente em mulheres jovens e tem como marca ultrassonográfica a presença de focos hiperecogênicos com sombra acústica posterior (dentes/ossos) associados a debris e material sebáceo.
Trata-se de neoplasia epitelial maligna, mais comum na pós-menopausa, que se caracteriza ao ultrassom por vegetações sólidas com fluxo vascular ao Doppler, septos espessos e irregulares e frequentemente ascite.
Também é uma neoplasia maligna da pós-menopausa; além dos sinais francos de malignidade (vegetações sólidas, ascite), não tem como achado típico calcificações com sombra acústica bem delimitadas em mulher jovem assintomática.
O cistoadenoma mucinoso é tipicamente multilocular, com múltiplos septos finos e conteúdo líquido espesso, sem a presença típica de calcificações densas produtoras de sombra acústica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores dos Ovários › Tumores Benignos e Cistos Ovarianos
O que decide a resposta
"Mulher de 25 anos de idade, assintomática" com "formação sólido-cística... contendo áreas hiperecogênicas produtoras de sombra acústica (calcificações), áreas hipoecoicas com debris e algumas septações". A presença de calcificação com sombra acústica posterior (dentes, osso) e conteúdo sebáceo/debris em mulher jovem é o padrão ultrassonográfico patognomônico do teratoma cístico maduro (cisto dermoide).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 25 anos, assintomática, com massa anexial palpável de 7 a 8 cm encontrada em exame de rotina.
A descrição ecográfica de componente sólido-cístico com áreas hiperecogênicas e sombra acústica traduz a presença de tecidos densos como dentes, calcificações e sebo espesso (sinal do nódulo de Rokitansky / tampão dermoide). Essa é a neoplasia ovariana benigna mais comum em mulheres com menos de 30 anos.
O que mais poderia ser e por que não é?
- –Endometrioma: classicamente se apresenta como cisto com ecos internos homogêneos em "vidro fosco" (ground-glass), sem calcificações ou sombra acústica, e costuma cursar com dismenorreia e dispareunia.
- –Cistoadenoma mucinoso: costuma ser multiloculado, com múltiplos septos finos e conteúdo gelatinoso/anecoico fino, sem calcificações características com sombra acústica.
- –Cistoadenocarcinomas (seroso ou mucinoso): são malignos, predominam na pós-menopausa, apresentam fluxo ao Doppler de baixa resistência, vegetações sólidas grosseiras, ascite e invasão capsular.
Por que acontece
O teratoma cístico maduro deriva de células germinativas pluripotentes que se diferenciam em tecidos maduros dos três folhetos embrionários (ectoderme, mesoderme e endoderme). A ecogenicidade aumentada com sombra acústica decorre da reflexão e absorção total do feixe sonoro por estruturas ósseas/dentárias calcificadas e pelo sebo denso.
Conduta
O tratamento padrão-ouro é a cistectomia ovariana (enucleação do cisto), preferencialmente por videolaparoscopia, com preservação do parênquima ovariano são por se tratar de paciente jovem em idade fértil.
O uso de bolsa extratora (endobag) é mandatório durante a remoção cirúrgica para evitar o extravasamento do conteúdo sebáceo na cavidade peritoneal, o que previne a temida peritonite química granulomatosa.
Não se deve realizar ooforectomia de rotina nesta faixa etária sem suspeita de malignidade, nem punção/aspiração simples do cisto (alto índice de recidiva e risco de peritonite química).
Como isso cai nas provas
O teratoma cístico maduro costuma ser cobrado pelo reconhecimento de sua imagem ultrassonográfica e pela diferenciação com outras massas anexiais:
- –Endometrioma: discriminador é o aspecto em "vidro fosco" homogêneo e clínica de dor pélvica/dismenorreia, enquanto o teratoma tem calcificações com sombra acústica.
- –Câncer de ovário (cistoadenocarcinoma): discriminadores de malignidade são fluxo de baixa resistência ao Doppler, septos espessos (> 3 mm), projeções papilares sólidas vascularizadas, ascite e faixa etária mais avançada (pós-menopausa).
Para memorizar
- –Tumor ovariano benigno mais comum em mulheres < 30 anos = Teratoma cístico maduro (cisto dermoide)
- –USG clássica = Massa sólido-cística com áreas hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (calcificações/dentes/sebo)
- –Tratamento = Cistectomia ovariana com proteção (endobag) para evitar peritonite química
- –Complicação aguda mais frequente = Torção anexial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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