O que decide a resposta

"Metotrexato é tratamento para modificação da história natural da doença." O metotrexato é uma droga modificadora do curso da doença (DMARD sintética convencional), sendo a terapia de primeira linha capaz de induzir remissão, desacelerar a progressão radiográfica e prevenir deformidades articulares na artrite reumatoide.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro clássico de poliartrite crônica (sintomas há 6 meses, ultrapassando o limiar de ≥ 6 semanas), com padrão simétrico, acometimento de pequenas e grandes articulações, rigidez matinal prolongada (> 1h) e característico poupamento das interfalangeanas distais (IFDs). Esse conjunto clínico fecha o diagnóstico sindrômico de artrite reumatoide (critérios ACR/EULAR 2010).

O que mais poderia ser?

• –Osteoartrite: acomete preferencialmente as IFDs (nódulos de Heberden) e IFPs (nódulos de Bouchard), com dor mecânica (piora ao uso) e rigidez matinal fugaz (< 30 min), sem elevação expressiva de provas inflamatórias.
• –Artrite psoriásica: pode dar poliartrite, mas classicamente envolve as IFDs, além de associar-se a dactilite ("dedo em salsicha"), entesite e lesões ungueais/cutâneas.
• –Lúpus eritematoso sistêmico: cursa com poliartrite inflamatória e rigidez matinal, porém tipicamente não erosiva e sem destruição articular (artropatia de Jaccoud).

O diagnóstico de artrite reumatoide não depende obrigatoriamente de sorologia positiva (cerca de 20% a 30% dos pacientes são soronegativos para fator reumatoide e anti-CCP) e o tratamento deve ser instituído imediatamente para evitar dano estrutural permanente.

Por que acontece

A artrite reumatoide é uma doença autoimune em que linfócitos T e B ativados infiltram a membrana sinovial, estimulando a liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-6, IL-1) e formação do pannus. O metotrexato inibe a síntese de purinas e pirimidinas e aumenta a adenosina extracelular, exercendo potente efeito imunomodulador e anti-inflamatório que interrompe essa cascata destrutiva na cartilagem e osso subcondral.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 2021):

• –Primeira linha: Metotrexato oral ou subcutâneo na dose inicial de 10 a 15 mg/semana, com progressão rápida para 20 a 25 mg/semana, associado obrigatoriamente a ácido fólico 5 mg/semana (administrado 24 a 48h após o metotrexato para reduzir efeitos adversos hepáticos, hematológicos e gastrointestinais).
• –Terapia-ponte: Corticosteroides em dose baixa (prednisona ≤ 10 mg/dia) ou AINEs são usados apenas para controle sintomático rápido nas primeiras semanas, enquanto o DMARD atinge o efeito terapêutico pleno (6 a 12 semanas), e devem ser desmamados assim que possível.
• –O que NÃO fazer: Jamais manter corticoide ou AINE como monoterapia a longo prazo, pois eles não impedem a erosão óssea nem modificam a sobrevida.

Como isso cai nas provas

A artrite reumatoide costuma ser cobrada de três formas: diferenciação semiológica da osteoartrite, interpretação de critérios diagnósticos/laboratoriais e escolha da terapia modificadora de doença.

• –Osteoartrite: o discriminador anatômico absoluto é o acometimento de IFD, que a artrite reumatoide poupa; além da rigidez matinal < 30 min (contra > 1h na AR).
• –Artrite psoriásica: o discriminador é o acometimento de IFD, dactilite e assimetria, enquanto a AR clássica é simétrica e poupa IFD.
• –Anti-inflamatórios e analgésicos: o discriminador farmacológico é que apenas aliviam sintomas, não sendo DMARDs (não alteram a história natural).