O que decide a resposta

"Apresenta quadro de trombose venosa profunda" associado a "deseja método contraceptivo e que alivie seus sintomas menstruais intensos". O antecedente de tromboembolismo venoso contraindica formalmente qualquer método contendo estrogênio (Categoria 4 da OMS).

O DIU hormonal (liberador de levonorgestrel) é composto por progestágeno isolado de ação predominantemente local, sendo seguro no pós-TEV (Categoria 2 da OMS) e altamente eficaz no controle do sangramento menstrual aumentado e da dismenorreia.

Raciocínio clínico

O caso impõe duas restrições simultâneas: segurança vascular absoluta e controle sintomático do ciclo menstrual.

A presença de evento trombótico prévio exclui qualquer método hormonal combinado, independentemente da via de administração (oral, anel vaginal ou adesivo transdérmico). Todas as opções com estrogênio entram em Categoria 4 da OMS pelo risco inaceitável de novo evento tromboembólico.

Restam os métodos livres de estrogênio: DIU de cobre, DIU hormonal liberador de levonorgestrel, implante subdérmico e progestágenos orais ou injetáveis.

Como a paciente busca especificamente alívio de sintomas menstruais intensos, o DIU de cobre torna-se desfavorável por tender a aumentar o fluxo e as cólicas nos primeiros meses. O DIU hormonal preenche ambos os critérios com precisão: segurança frente ao histórico trombótico e indução de atrofia endometrial, reduzindo significativamente a perda sanguínea e a dor pélvica.

Por que acontece

O estrogênio estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S e antitrombina), elevando o risco de recorrência trombótica.

Já o levonorgestrel intrauterino tem liberação local contínua, provocando atrofia do epitélio endometrial e decidualização do estroma com mínima absorção sistêmica, sem alterar os marcadores da cascata de coagulação.

Conduta

Inserção ambulatorial de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), classificado como Categoria 2 pelos Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS 2025) para histórico de trombose venosa profunda.

Métodos combinados (como adesivo, anel ou pílula combinada) não devem ser prescritos em nenhuma hipótese pelo risco de novo evento trombótico.

O DIU de cobre, embora seja Categoria 1 para TEV prévio, não deve ser a primeira escolha quando houver queixa concomitante de menorragia ou dismenorreia importante, sob risco de piora clínica dos sintomas basais.

Como isso cai nas provas

• –DIU de cobre vs. DIU hormonal no histórico de TEV: ambos são seguros (Categorias 1 e 2 da OMS, respectivamente), mas o DIU hormonal é a escolha quando há fluxo menstrual aumentado ou dismenorreia associada, enquanto o DIU de cobre pode agravar o sangramento.
• –Anel vaginal e adesivo transdérmico vs. via oral: a via não oral não isenta o risco trombótico; por conterem etinilestradiol, o anel e o adesivo permanecem em Categoria 4 da OMS na vigência ou histórico de trombose venosa.