O que decide a resposta

"O tumor está em quadrante supero-lateral esquerdo e mede 1,7 cm. A axila é clinicamente livre." Diâmetro menor que 2 cm (estádio T1c) com axila clinicamente negativa (cN0) preenche os critérios para cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia) associada à biópsia de linfonodo sentinela (BLS). A presença de comprometimento linfonodal (linfonodo positivo) em paciente jovem muda o estadiamento para doença com acometimento regional, exigindo adjuvância com quimioterapia e radioterapia.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente jovem (31 anos) com carcinoma ductal invasivo inicial (T1cN0M0, estádio I).

Para o tratamento cirúrgico do tumor primário, como a relação tumor-mama é favorável (nódulo de 1,7 cm em quadrante súpero-lateral), a indicação primária é a cirurgia conservadora com margens livres (quadrantectomia ou setor). Para a avaliação axilar em pacientes cN0, o padrão-ouro é a biópsia de linfonodo sentinela, evitando o esvaziamento axilar desnecessário e suas morbidades (como o linfedema).

No pós-operatório, caso o linfonodo sentinela venha comprometido por macrometástases (positivo), a paciente ganha indicação de quimioterapia adjuvante (pelo risco aumentado de recidiva sistêmica e pela idade jovem) e radioterapia (obrigatória após qualquer cirurgia conservadora e com planejamento incluindo drenagem linfática).

Por que acontece

A cirurgia conservadora remove o foco macroscópico da doença preservando a arquitetura mamária, mas deixa tecido residual suscetível a microfocos, o que torna a radioterapia indispensável para esterilização local. O acometimento linfonodal indica que as células tumorais adquiriram capacidade de invasão angiolinfática e disseminação regional, elevando substancialmente o risco de metástases à distância e justificando a terapia sistêmica com quimioterapia citotóxica.

Conduta

A abordagem preconizada pelas diretrizes de mastologia e oncologia clínica (NCCN 2024 / Sociedade Brasileira de Mastologia) é:

• –Cirurgia conservadora (quadrantectomia) com margens livres + BLS intraoperatória.
• –Toda cirurgia conservadora DEVE ser complementada com radioterapia adjuvante da mama total.
• –Se BLS positivo: instituir quimioterapia adjuvante seguida de hormonioterapia por 5 a 10 anos associada à supressão ovariana.

O que NÃO fazer: não se deve indicar inibidor de aromatase em monoterapia para mulheres no menacme (31 anos) nem esvaziamento axilar de rotina para axilas clinicamente negativas.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de mama inicial vs. localmente avançado: o discriminador é o tamanho do tumor e o status axilar. Tumores ≤ 2 a 3 cm com axila livre (cN0) vão para cirurgia primária (quadrantectomia + BLS). Tumores > 5 cm (T3) ou com linfonodos axilares clinicamente fixos/confluentes (N2/N3) recebem quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia.
• –Hormonioterapia na pré-menopausa vs. pós-menopausa: o discriminador é o status ovariano funcional. Na mulher jovem no menacme, a base hormonal clássica é o tamoxifeno (ou inibidor de aromatase apenas se combinado obrigatoriamente com análogo de GnRH para supressão ovariana). Inibidor de aromatase isolado é exclusivo de mulheres na pós-menopausa.
• –Rastreamento e BI-RADS: nódulos espiculados suspeitos (BI-RADS 4 ou 5) exigem confirmação histopatológica por biópsia por agulha grossa (core biopsy) antes de qualquer programação cirúrgica definitiva.