Mulher de 72 anos de idade, 4G 4P, sem comorbidades, refere apresentar pequeno sangramento pela vagina, há uma semana. Ao exame físico, vagina, colo do útero e corpo uterino estão normais para a idade. O diagnóstico mais provável é de:
As hiperplasias endometriais (proliferações decorrentes de estímulo estrogênico sem oposição) respondem por menos de 10% dos casos de sangramento na pós-menopausa, sendo bem menos prováveis que a atrofia.
A atrofia endometrial secundária ao hipoestrogenismo fisiológico é responsável pela grande maioria (60% a 80%) dos episódios de sangramento genital na pós-menopausa.
A hiperplasia endometrial com atipia (neoplasia intraepitelial endometrial) é uma lesão pré-maligna menos prevalente e geralmente associada a fatores de risco para hiperestrogenismo mantido.
O adenocarcinoma de endométrio é o diagnóstico que mais nos preocupa e que motiva a investigação obrigatória por imagem/biópsia, mas incide em cerca de 10% das mulheres com sangramento pós-menopausa, não sendo a etiologia mais provável.
Os pólipos endometriais são a alteração anatômica focal benigna mais frequente na pós-menopausa (10% a 15%), contudo perdem em frequência global para a atrofia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Mulher de 72 anos de idade" com "pequeno sangramento pela vagina, há uma semana" e exame físico normal.
Estatisticamente, a causa mais comum de sangramento uterino na pós-menopausa é a atrofia endometrial, responsável por cerca de 60% a 80% dos casos clínicos.
Raciocínio clínico
Todo sangramento na pós-menopausa exige investigação imediata porque o objetivo inicial é afastar o câncer de endométrio (que responde por cerca de 10% desses quadros). Contudo, a questão pergunta o diagnóstico mais provável (epidemiologicamente mais frequente).
No diagnóstico diferencial do sangramento na pós-menopausa temos:
- –Atrofia endometrial: causa disparada mais prevalente (~60 a 80%).
- –Pólipos endometriais: causa estrutural frequente (~10 a 15%), mas menos comum que a atrofia isolada.
- –Câncer de endométrio: presente em ~10% das pacientes com sangramento pós-menopausa; é a hipótese que guia a urgência da investigação, mas não é a mais prevalente.
- –Hiperplasias endometriais (típica ou com atipia): correspondem a 5% a 10% dos casos e costumam estar ligadas a estados de hiperestrogenismo relativo (obesidade, anovulação crônica prévia, uso de estrogênio sem oposição de progesterona).
Nossa paciente é multípara (4G 4P, o que confere proteção contra neoplasia tipo 1), não tem comorbidades metabólicas e apresenta um sangramento discreto. Logo, a atrofia é a principal suspeita clínica.
Por que acontece
Após a menopausa, a ausência da produção ovariana de estrogênio leva a um adelgaçamento acentuado da mucosa endometrial. O endométrio atrófico torna-se friável e seus microvasos superficiais ficam expostos a pequenos traumas mecânicos ou colapsos vasculares, resultando em sangramento em pequena quantidade (spotting).
Conduta
O passo inicial de investigação é a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) para medir o eco endometrial:
- –Espessura endometrial ≤ 4 mm (sem terapia de reposição hormonal): altíssimo valor preditivo negativo para câncer, compatível com atrofia; permite conduta expectante se o sangramento for autolimitado.
- –Espessura endometrial > 4 mm (ou > 8 mm em usuárias de TRH combinada) ou sangramento persistente: prosseguir com avaliação histopatológica.
O método padrão-ouro para biópsia é a histeroscopia com biópsia dirigida (ou biópsia endometrial por aspiração com cânula de Pipelle). O que NÃO fazer: assumir atrofia e liberar a paciente sem realizar a USG-TV inicial para documentar a espessura da linha endometrial.
Como isso cai nas provas
As bancas adoram contrastar a causa mais frequente com a mais temida:
- –Causa mais frequente de sangramento pós-menopausa: Atrofia endometrial (eco ≤ 4 mm à USG-TV).
- –Causa maligna a descartar obrigatoriamente: Adenocarcinoma de endométrio (eco > 4 mm, endométrio heterogêneo/irregular, necessitando de biópsia).
- –Causa estrutural benigna mais comum: Pólipo endometrial (imagem hiperecogênica intracavitária delimitada com pedículo vascular ao Doppler).
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa = primeiro exame é USG-TV
- –Causa mais frequente: atrofia endometrial (60-80%)
- –Hipótese que exige exclusão: câncer de endométrio (~10%)
- –Linha de corte na USG-TV (sem TRH): ≤ 4 mm afasta malignidade; > 4 mm exige biópsia (histeroscopia com biópsia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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