João, 2 meses, vai em consulta fora de dia na UBS. Sua mãe está preocupada com o aparecimento de um “caroço” (sic) no lugar onde foi aplicada vacina BCG. A lesão iniciou- se há três dias com vermelhidão e endurecimento local e aumento progressivo. Hoje pela manhã, a mãe notou a saída de um líquido. Ao exame físico, nota-se uma lesão de 1,5 cm, endurecida,com leve hiperemia, fria e com uma área de flutuação central. A melhor conduta é:
Lesão vacinal por BCG com diâmetro > 1,0 cm e características de abscesso frio configura evento adverso com indicação formal de isoniazida (10 mg/kg/dia até resolução) e notificação compulsória ao sistema de vigilância.
Todo evento adverso moderado ou grave pós-vacinal que demanda conduta farmacológica específica exige notificação obrigatória no sistema de vigilância epidemiológica (VEAP).
Cefalexina é indicada para abscesso quente (infecção piogênica secundária), e não para abscesso frio por multiplicação do bacilo da BCG, além de omitir a notificação.
O quadro descrito é de abscesso frio decorrente da própria vacina BCG, necessitando de tuberculostático (isoniazida), e não de betalactâmico (cefalexina).
A observação clínica sem medicação aplica-se à evolução normal da vacina BCG (lesão ≤ 1,0 cm) ou a linfonodomegalias não supuradas < 3 cm.
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Comentário
Pediatria › Imunização › Contraindicações e Eventos Adversos
O que decide a resposta
"lesão de 1,5 cm, endurecida, com leve hiperemia, fria e com uma área de flutuação central" no local de aplicação da BCG.
A evolução normal da vacina forma úlcera de 4 a 7 mm. Uma lesão > 1,0 cm (> 10 mm), fria e com flutuação caracteriza abscesso frio local decorrente da BCG, cuja conduta padronizada é isoniazida 10 mg/kg/dia até a cura completa, com notificação compulsória do evento adverso.
Raciocínio clínico
A evolução esperada da vacina BCG cursa com mácula, pápula, pústula e úlcera que não ultrapassa 1,0 cm, cicatrizando espontaneamente em até 12 semanas.
Quando a lesão ultrapassa 1,0 cm e apresenta flutuação sem sinais francos de infecção bacteriana aguda (lesão fria, sem febre, sem calor local exuberante), estamos diante de um abscesso frio local. Trata-se de uma complicação local da própria micobactéria vacinal (Mycobacterium bovis atenuado), geralmente provocada por aplicação em plano subcutâneo.
O que mais poderia ser?
- –Abscesso quente (infecção bacteriana secundária por S. aureus ou S. pyogenes): apresentaria dor intensa, calor local importante, hiperemia franca e eventual febre, exigindo antibiótico comum (cefalexina). A lesão do nosso paciente é expressamente fria e com leve hiperemia.
- –Reação vacinal fisiológica: o diâmetro seria ≤ 1,0 cm, o que autorizaria apenas a observação clínica.
Por que acontece
A injeção inadvertida no tecido celular subcutâneo (em vez de estritamente intradérmica) dificulta a contenção local do bacilo atenuado (M. bovis), levando à necrose caseosa e acúmulo de secreção estéril no subcutâneo, formando a coleção fria.
Conduta
Conforme o Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação do Ministério da Saúde:
- –Prescrever isoniazida 10 mg/kg/dia (dose única diária matinal, máximo de 300 mg/dia) por via oral até a regressão clínica completa da lesão (em geral 45 a 90 dias).
- –Preencher a ficha de notificação de evento adverso pós-vacinação (VEAP).
O que NÃO fazer: não puncionar, não drenar cirurgicamente e não aplicar pomadas ou curativos oclusivos no local, pois procedimentos invasivos aumentam o risco de infecção secundária e fistulização crônica.
Como isso cai nas provas
- –Abscesso frio local vs Reação vacinal normal: o discriminador é o tamanho da lesão, cujo ponto de corte é 1,0 cm (10 mm). Até 1,0 cm é evolução esperada (observar); maior que 1,0 cm exige isoniazida.
- –Abscesso frio vs Abscesso quente secundário: o discriminador são os sinais flogísticos agudos — abscesso quente cursa com calor, rubor intenso e dor importante (tratado com cefalexina); o abscesso frio é indolente, frio e com hiperemia discreta (tratado com isoniazida).
- –Linfadenite regional não supurada vs Linfadenite supurada: linfonodo axilar móvel e não supurado < 3 cm exige apenas conduta expectante; se fistulizar/supurar, entra isoniazida e notificação.
Para memorizar
- –Úlcera BCG normal: 4 a 7 mm, até 10 mm (≤ 1 cm) → conduta expectante
- –Lesão/abscesso local > 1 cm ou linfonodo supurado → isoniazida 10 mg/kg/dia + notificação
- –Abscesso frio de BCG: nunca puncionar e nunca drenar cirurgicamente
- –Abscesso quente (dor, calor, febre) → cefalexina + notificação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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