Paciente de 6 anos, com tosse e febre há 21 dias, evoluiu com derrame pleural com 130 células, sendo 75% de linfócitos, 25% de neutrófilos, glicose 30, pH 7,1 e DHL 700, sem melhora clínica após 3 dias de Ceftriaxone. A provável etiologia da infecção é
O Staphylococcus aureus causa pneumonia e empiema de evolução hiperaguda e grave, com líquido pleural purulento e nítido predomínio de polimorfonucleares/neutrófilos.
A história subaguda (21 dias de sintomas), refratariedade ao Ceftriaxone e o líquido pleural exsudativo com 75% de linfócitos são a apresentação clássica da pleurite por Mycobacterium tuberculosis.
O pneumococo é o principal agente do derrame parapneumônico em pediatria, mas produz um quadro agudo com predomínio neutrofílico na citologia do líquido pleural.
O Haemophilus influenzae determina quadro bacteriano agudo e exsudato pleural rico em neutrófilos, não em linfócitos.
A Neisseria meningitidis manifesta-se tipicamente como meningite ou meningococcemia aguda, não sendo etiologia habitual de derrame pleural subagudo linfocitário.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
"Tosse e febre há 21 dias", "75% de linfócitos" e "sem melhora clínica após 3 dias de Ceftriaxone". O quadro respiratório subagudo arrastado (≥ 3 semanas) associado a derrame pleural exsudativo com predomínio linfocitário e refratário a betalactâmico fecha o diagnóstico etiológico de tuberculose pleural.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um derrame pleural inflamatório (exsudato com DHL 700 e pH 7,1) em uma criança de 6 anos, mas com duas características que afastam a pneumonia bacteriana típica: a evolução de 3 semanas e a celularidade com predomínio de linfócitos (75%).
O que mais poderia ser?
- –Pneumonia bacteriana não complicada ou empiema (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae): o quadro é agudo (dias) e a citologia do líquido pleural mostra predomínio maciço de neutrófilos/polimorfonucleares (> 80%).
- –Derrame parapneumônico complicado por bactéria atípica: Mycoplasma pode dar linfocitose, mas raramente gera derrame tão exsudativo com consumo acentuado de glicose (30 mg/dL) e DHL tão elevado sem resposta clínica.
- –Neoplasia (linfoma): causa derrame linfocitário, mas a febre diária e a epidemiologia tornam a etiologia infecciosa a principal hipótese.
Por que acontece
A pleurite tuberculosa decorre de uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) a antígenos do bacilo que atingem o espaço pleural após a ruptura de um foco caseoso subpleural. Essa resposta imune celular recruta intensamente linfócitos T, além de consumir glicose e elevar o DHL pelo intenso metabolismo inflamatório local.
Conduta
O tratamento é o esquema antituberculose preconizado pelo Ministério da Saúde para crianças menores de 10 anos: esquema RHZ (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida) por 2 meses na fase de ataque, seguido de RH (Rifampicina + Isoniazida) por 4 meses na fase de manutenção. Em menores de 10 anos, não se adiciona o Etambutol rotineiramente pelo risco de neurite óptica de difícil monitoramento.
Para confirmação, solicita-se a dosagem de ADA (adenosina desaminase) no líquido pleural (geralmente > 40 U/L) ou biópsia pleural com agulha (padrão-ouro histopatológico demonstrando granuloma com necrose de caseificação).
Não insistir na troca empírica de antibióticos comuns (como vancomicina ou oxacilina) nem manter Ceftriaxone, pois não há atividade contra micobactérias.
Como isso cai nas provas
- –Tuberculose Pleural vs. Derrame Parapneumônico Bacteriano: o discriminador é a fórmula leucocitária do líquido (TB = > 50-70% linfócitos; bacteriano = predomínio de neutrófilos) somada ao tempo de evolução (TB = subagudo/crônico, > 2-3 semanas; bacteriano = agudo, < 1 semana).
- –Tuberculose Pleural vs. Tuberculose Pulmonar: na pleural, o teste rápido molecular (TRM-TB) no escarro e a baciloscopia direta no líquido pleural costumam ter baixa sensibilidade (quadro paucibacilar); o diagnóstico apoia-se no ADA elevado e na biópsia pleural.
Para memorizar
- –Líquido pleural com predomínio linfocitário + febre arrastada (> 2 semanas) = Tuberculose Pleural
- –Parapneumônico típico cursa com predomínio de neutrófilos/polimorfonucleares
- –Exsudato na TB: DHL alto, glicose reduzida e ADA habitualmente > 40 U/L
- –Tratamento em crianças < 10 anos: esquema 2RHZ / 4RH (sem etambutol)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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