Paciente, 10 anos, vítima de atropelamento em via expressa, sem perda de consciência no local, referindo à equipe do resgate muita dor abdominal. Encaminhado ao serviço de referência de trauma. Na entrada na sala de emergência, evoluiu com rebaixamento de nível de consciência e pressão arterial inaudível, abdome tenso e equimose periumbilical. A sequência das medidas recomendadas é:
O uso de coloides não faz parte do suporte inicial no trauma e a tomografia computadorizada é formalmente contraindicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária.
Como o sangramento é intra-abdominal (interno), a abordagem prioritária inicia-se pela via aérea com proteção cervical (A), e a infusão repetida de até 3 alíquotas de 20 mL/kg de cristaloide sem oferta precoce de sangue é uma conduta superada.
A sequência inicial de reanimação (ABCDE) está bem descrita, mas o encaminhamento de um paciente com abdome cirúrgico e PA inaudível para a tomografia computadorizada é incorreto e potencialmente fatal.
Segue a priorização do suporte à via aérea e ventilação (A e B) com imediata ressuscitação hemodinâmica (C) e encaminhamento mandatório para laparotomia exploradora de emergência no centro cirúrgico.
Inverte a ordem do atendimento ao postergar a via aérea e indica erroneamente a realização de tomografia de corpo inteiro para um paciente em choque descompensado.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Avaliação Primária e Secundária
O que decide a resposta
"Pressão arterial inaudível, abdome tenso e equimose periumbilical" em um paciente que "evoluiu com rebaixamento de nível de consciência". O quadro clínico define choque hemorrágico descompensado por trauma abdominal fechado: o manejo exige a sequência clássica do ABCDE (com intubação orotraqueal e proteção cervical imediatas) e envio direto para laparotomia exploradora, sendo a tomografia computadorizada contraindicada diante de instabilidade hemodinâmica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é uma criança vítima de atropelamento (mecanismo de alta energia) com dor abdominal inicial que rapidamente evoluiu com choque descompensado (PA inaudível) e rebaixamento do sensório.
Como o sangramento é interno (intra-abdominal), a sequência de atendimento mantém sua ordem primária no A (Airway com controle cervical): o rebaixamento de consciência impõe a proteção imediata da via aérea por intubação orotraqueal. Em seguida, na circulação (C), obtêm-se acessos calibrosos e inicia-se a ressuscitação volêmica.
A decisão crucial da questão reside no destino pós-ressuscitação inicial:
- –Paciente estável: vai para tomografia para planejar conduta conservadora ou cirúrgica.
- –Paciente instável com peritonite/evidência de sangramento abdominal: vai direto para o centro cirúrgico. Levar um paciente chocado à sala de tomografia atrasa o controle cirúrgico da hemorragia e aumenta a mortalidade.
Por que acontece
A desaceleração e o impacto direto laceram vísceras maciças (baço, fígado) ou vasos mesentéricos, gerando hemoperitônio volumoso. A rápida perda volêmica esgota os mecanismos compensatórios, levando à hipotensão crítica, hipoperfusão cerebral e rebaixamento do nível de consciência, exigindo hemostasia cirúrgica de emergência.
Conduta
Conforme o Advanced Trauma Life Support (ATLS 11ª edição, 2025):
- –A e B: abertura de via aérea, imobilização em linha da coluna cervical e intubação orotraqueal com oxigenação adequada.
- –C: obtenção imediata de 2 acessos venosos calibrosos (ou via intraóssea se houver dificuldade em pediatria), infusão parcimoniosa de cristaloides aquecidos e ativação precoce de protocolo de transfusão maciça / hemoderivados.
- –Intervenção definitiva: transferência imediata para o centro cirúrgico para laparotomia exploradora (controle de danos).
- –O que NÃO fazer: jamais transportar o paciente com instabilidade hemodinâmica para a tomografia computadorizada.
Como isso cai nas provas
Trauma abdominal contuso costuma colocar o candidato diante da encruzilhada entre tomografia e centro cirúrgico:
- –Paciente ESTÁVEL no trauma abdominal fechado: o exame padrão para identificar e estadiar as lesões é a tomografia de abdome com contraste venoso.
- –Paciente INSTÁVEL no trauma abdominal fechado: a conduta mandatória é laparotomia exploradora imediata (ou angioembolização se houver fratura de pelve com sangramento arterial retroperitoneal).
Para memorizar
- –Choque hemorrágico + abdome tenso/cirúrgico = Laparotomia exploradora
- –Paciente instável hemodinamicamente NUNCA vai para a sala de tomografia
- –Rebaixamento de consciência no trauma impõe proteção de via aérea com estabilização cervical
- –Na ausência de sangramento externo exsanguinante ativo, a sequência do trauma mantém o foco inicial na via aérea e controle da coluna cervical (A)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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