O que decide a resposta

A glicemia de "2h Pós-Café: 276" com queda abrupta para "Pré-Almoço: 100" decide a questão. O pico pós-prandial elevado exige aumento da insulina regular antes do café, enquanto a queda de 176 mg/dL até o almoço mostra excesso de ação basal no período matutino/vespertino, exigindo a redução da insulina NPH da manhã para evitar hipoglicemia.

Raciocínio clínico

Vamos analisar o mapa glicêmico ponto a ponto:

• –Jejum (110 mg/dL) e Madrugada/3h (120 mg/dL): bem controlados, mostrando que a NPH noturna (ao deitar) está adequada.
• –Pós-café (276 mg/dL): muito acima do alvo (< 180 mg/dL). Quem cobre a refeição matinal é a insulina regular pré-café. Portanto, precisamos aumentar a regular da manhã.
• –Pré-almoço (100 mg/dL) e Tarde: a glicemia desaba de 276 para 100 mg/dL antes do almoço. Se aumentarmos apenas a regular da manhã sem mexer na NPH matutina, a somatória de efeito levará o paciente à hipoglicemia sintomática no fim da manhã ou início da tarde, período em que a NPH matutina atinge seu pico (4 a 10 horas).

Por isso, a conduta combinada e segura é: aumentar a regular matinal (para conter o pico pós-prandial) e reduzir a NPH matutina (para evitar o efeito cumulativo e a hipoglicemia pré-almoço/tarde).

Por que acontece

A insulina regular tem início em 30 a 60 minutos e pico entre 2 e 3 horas, cobrindo a excursão glicêmica imediata da refeição. A insulina NPH tem ação intermediária com pico amplo entre 4 e 10 horas; quando sobreposta a uma dose corrigida de insulina rápida, o excesso de insulinemia no meio do dia precipita hipoglicemias.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e da ADA 2024, as metas glicêmicas para adultos não gestantes são:

• –Glicemia pré-prandial: 80 a 130 mg/dL
• –Glicemia pós-prandial (1 a 2h após): < 180 mg/dL

O ajuste de insulinoterapia deve ser individualizado em 10% a 20% da dose do componente responsável pela alteração. Neste paciente, ajusta-se a regular matinal para cima (ex.: de 6 U para 8 U) e a NPH matutina para baixo (ex.: de 10 U para 8 U), mantendo o restante do esquema e orientando monitorização capilar.

Como isso cai nas provas

O ajuste de mapa glicêmico costuma cair associando o horário do desvio ao tipo de insulina responsável:

• –Hiperglicemia pós-prandial isolada: o ajuste é na insulina rápida/ultrarrápida que antecede a refeição.
• –Hiperglicemia de jejum matinal: o discriminador é a glicemia das 3h da manhã — se estiver baixa (< 70 mg/dL), trata-se de Efeito Somogyi (reduzir NPH noturna); se estiver normal/alta, trata-se de Fenômeno do Alvorecer (aumentar ou postergar a NPH para o horário de dormir).