Um homem de 39 anos procurou o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda e febre de 38,3 °C, havia 3 dias. Leucócitos: 15.000/mm³, com desvio à esquerda. A tomografia de abdômen revelou espessamento do sigmoide, sem evidência de ar extraluminal ou líquido livre. Foi tratado com antibióticos e teve remissão completa do quadro agudo. A colonoscopia, feita 8 semanas após o quadro agudo, mostra divertículos em todo o cólon. Melhor conduta:
O paciente teve um primeiro episódio de diverticulite aguda não complicada e evoluiu com remissão completa. A conduta após a colonoscopia de controle normal é expectante, com orientação de dieta rica em fibras e estilo de vida saudável.
A colectomia total não tem indicação para diverticulose difusa assintomática; o procedimento acarreta elevada morbidade e alterações definitivas no hábito intestinal sem benefício clínico comprovado.
Não há recomendação formal em diretrizes (ASCRS/ACG) para o uso rotineiro de probióticos na prevenção de recidiva de diverticulite aguda.
A sigmoidectomia eletiva não é indicada de rotina após um único episódio não complicado de diverticulite, mesmo em pacientes jovens (< 50 anos), reservando-se para casos complicados, fístulas ou estenoses.
A presença de divertículos em todo o cólon não justifica a ressecção total do órgão; a diverticulose assintomática é um achado benigno que requer apenas manejo clínico.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doença Diverticular dos Cólons
O que decide a resposta
"A tomografia de abdômen revelou espessamento do sigmoide, sem evidência de ar extraluminal ou líquido livre. Foi tratado com antibióticos e teve remissão completa do quadro agudo." Nosso paciente teve um primeiro episódio de diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia) com resposta clínica completa. A simples presença de diverticulose difusa na colonoscopia ou a idade jovem (< 50 anos) não indicam cirurgia profilática.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um paciente jovem que tratou com sucesso uma crise leve de diverticulite e realizou a colonoscopia de rastreio/controle após 6 a 8 semanas (tempo adequado para afastar neoplasia e descartar doença inflamatória intestinal sem risco de perfuração iatrogênica).
O achado de divertículos pancolônicos assintomáticos é comum e benigno (diverticulose). A indicação cirúrgica eletiva em doença diverticular mudou: a ressecção não é mais indicada apenas pelo número de episódios (a antiga "regra dos 2 episódios") e nem pela idade menor de 50 anos.
A cirurgia eletiva (sigmoidectomia) fica reservada para casos selecionados: fístulas colônicas, estenoses sintomáticas, episódios complicados tratados inicialmente com drenagem percutânea ou pacientes imunossuprimidos. Para o nosso paciente hígido e assintomático, a conduta é puramente conservadora.
Por que acontece
A maioria das recorrências de diverticulite após um primeiro episódio não complicado é igualmente branda e responde bem a novo tratamento clínico. O risco de uma crise futura evoluir com perfuração livre catastrófica é baixo (menor que 5%), não justificando a morbimortalidade de uma ressecção colônica eletiva profilática.
Conduta
Acompanhamento clínico ambulatorial, com orientação de aumento na ingestão de fibras dietéticas (25 a 35 g/dia), hidratação adequada e atividade física regular, conforme as diretrizes da ASCRS 2020/2024 e do ACG 2022.
Não realizar colectomia profilática (nem total, nem sigmoidectomia) apenas pela presença de divertículos residuais ou por ser um primeiro episódio em paciente jovem.
Não prescrever probióticos, mesalazina ou rifaximina rotineiramente com o objetivo de prevenir novas crises, devido à ausência de evidência consistente em ensaios clínicos randomizados.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em cenários pós-resolução de crise para testar o conhecimento sobre indicação cirúrgica eletiva versus conduta expectante.
- –Diverticulite não complicada resolvida: a conduta é acompanhamento clínico e colonoscopia de intervalo em 6-8 semanas, sem indicação de ressecção profilática por idade.
- –Diverticulite com abscesso > 4 cm (Hinchey II): o discriminador é a drenagem percutânea + antibioticoterapia, com discussão de sigmoidectomia eletiva de intervalo após a resolução.
- –Doença diverticular com estenose ou fístula colovesical: o discriminador é a indicação cirúrgica mandatória (sigmoidectomia com anastomose primária) após o esfriamento do processo infeccioso.
Para memorizar
- –Diverticulite aguda não complicada tratada com sucesso = seguimento clínico
- –Idade < 50 anos ou primeiro episódio isolado NÃO indicam mais cirurgia eletiva
- –Colonoscopia deve ser feita 6-8 semanas após a crise para afastar adenocarcinoma
- –Diverticulose pancolônica incidental não requer colectomia total
- –Fibras, água e estilo de vida saudável são o pilar da prevenção secundária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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