Um paciente de 43 anos, cirrótico, CHILD C, chega ao pronto-socorro por distensão abdominal abrupta e choque. Está torporoso, muito descorado e tem as extremidades frias. Pulso: 120 bpm, regular e fino; PA: 80 × 50 mmHg; temperatura: 36 °C. O abdome está distendido e tenso, mas sem sinais de irritação peritoneal. Hemoglobina: 5,0 g/dL, hematócrito: 15%, leucócitos: 4.500/mm³. A tomografia mostra massa única de cerca de 4,0 cm de diâmetro, compatível com carcinoma hepatocelular, em fígado cirrótico. Na massa há sinais de hemorragia ativa. O paciente é reanimado, o que inclui transfusão de sangue. Em condições ideais, a próxima conduta deve ser:
O transplante hepático não é procedimento de urgência para controle de abdome agudo hemorrágico; requer estabilização clínica, estadiamento tumoral rigoroso e fila de transplante.
A laparotomia em paciente Child C confere altíssima mortalidade operatória; a hemostasia local isolada é tecnicamente difícil e inferior ao tratamento endovascular em condições ideais.
A cirurgia de controle de danos com tamponamento (packing) é reservada para cenários de choque refratário e falha ou indisponibilidade da radiologia intervencionista.
A ressecção hepática é contraindicada em pacientes Child-Pugh C devido à insuficiência hepática terminal e à incapacidade de regeneração do remanescente hepático.
A arteriografia com embolização seletiva da artéria nutridora é o tratamento padrão-ouro para o CHC roto estabilizado, por ser minimamente invasiva e apresentar alta taxa de hemostasia sem a agressão de uma laparotomia no cirrótico grave.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"A tomografia mostra massa única de cerca de 4,0 cm de diâmetro, compatível com carcinoma hepatocelular, em fígado cirrótico. Na massa há sinais de hemorragia ativa." O quadro é de carcinoma hepatocelular (CHC) roto com hemoperitônio em paciente Child-Pugh C já estabilizado pela reanimação inicial. Nessas condições, a embolização transarterial (TAE/TACE) é a terapia de primeira linha para controle definitivo do sangramento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta abdome agudo hemorrágico por rotura tumoral espontânea. O grande desafio aqui está na reserva funcional hepática: trata-se de um fígado cirrótico Child C, cenário em que qualquer laparotomia de urgência carrega taxas proibitivas de mortalidade perioperatória (frequentemente > 50%).
O que mais poderia ser feito?
A laparotomia de urgência com ressecção hepática não regrada ou hemostasia com plasma de argônio só teria indicação na falha da terapia endovascular ou se o paciente mantivesse instabilidade hemodinâmica refratária imediata. Como o enunciado cita que o paciente foi reanimado e pergunta a conduta "em condições ideais", o método minimamente invasivo por angiografia/embolização arterial é a via de escolha.
O transplante hepático não pode ser realizado em caráter de urgência no paciente em choque/sangramento ativo e requer estadiamento oncológico completo prévio.
Por que acontece
O carcinoma hepatocelular tem neoangiogênese intensa e sua vascularização é quase exclusivamente derivada da artéria hepática (diferente do parênquima hepático são, que recebe cerca de 75% do fluxo pela veia porta). O crescimento tumoral rápido causa fragilidade capsular e necrose central, predispondo à rotura com extravasamento arterial em alta pressão para a cavidade peritoneal.
Conduta
A arterioembolização transarterial (TAE) por radiologia intervencionista é a conduta padrão-ouro para hemostasia inicial no CHC roto com paciente estabilizado (sucesso hemostático > 90%), conforme diretrizes da EASL (European Association for the Study of the Liver) e AASLD.
O que NÃO fazer: não indicar ressecção hepática ou laparotomia exploradora imediata em paciente Child C estabilizado, devido ao risco extremo de falência hepática aguda sobre crônica e óbito operatório.
Como isso cai nas provas
CHC roto aparece como causa de choque hipovolêmico ou hemoperitônio atraumático em paciente cirrótico. Os diferenciais mais explorados são:
- –Ruptura de adenoma hepático: ocorre tipicamente em mulheres jovens em uso de anticoncepcional oral com fígado não cirrótico, enquanto o CHC roto ocorre clássica e predominantemente no cirrótico (Child B ou C).
- –Sangramento por varizes esofagogástricas: também cursa com choque hemorrágico no cirrótico, mas manifesta-se com hematêmese ou melena, não com distensão abdominal abrupta e hemoperitônio na tomografia.
Para memorizar
- –CHC roto = hemoperitônio súbito no paciente cirrótico
- –Suprimento vascular do CHC é predominantemente arterial
- –Conduta inicial "em condições ideais": Embolização por arteriografia (TAE)
- –Laparotomia em cirrótico Child C tem mortalidade proibitiva e fica restrita à falha ou indisponibilidade da arteriografia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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