O que decide a resposta

"PA: 110 × 70 mmHg, frequência respiratória: 16 irpm. Está um pouco ansioso, mas consciente e orientado. SatO2, com máscara de oxigênio: 98%." somado a "FAST não mostra alteração na janela do pericárdio". O paciente está hemodinamicamente estável e sem insuficiência respiratória, o que afasta ameaças imediatas à vida (pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco) e autoriza a realização de propedêutica radiológica antes de qualquer procedimento invasivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu um ferimento por arma branca em topografia de risco (3º EIC esquerdo), mas chega estável: PA mantida, frequência respiratória normal (16 irpm), oxigenação preservada e FAST negativo para derrame pericárdico.

O que precisamos afastar ou confirmar no diferencial?

• –Pneumotórax hipertensivo: exigiria hipotensão, taquipneia importante, desvio de traqueia e ausência de murmúrio com timpanismo. A estabilidade clínica elimina a necessidade de descompressão torácica imediata no exame físico.
• –Tamponamento cardíaco: ferimento em área de Ziedler com risco de lesão miocárdica. O FAST com janela pericárdica livre e a PA de 110 × 70 mmHg afastam tamponamento agudo neste momento.
• –Pneumotórax simples ou hemotórax: são as hipóteses mais prováveis para o trajeto da lâmina. Como não há instabilidade, a conduta correta é solicitar a radiografia de tórax para quantificar o volume e orientar a necessidade de drenagem.

Por que acontece

A lesão da pleura e do parênquima pulmonar por arma branca pode acumular ar ou sangue no espaço pleural. Quando não há mecanismo de válvula unidirecional gerando hiperpressão intratorácica nem hemorragia volumosa, a mecânica ventilatória e o retorno venoso permanecem preservados, permitindo confirmação por imagem antes da drenagem.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (American College of Surgeons, 2025):

• –Em trauma penetrante de tórax em paciente estável, realiza-se a radiografia de tórax em posição ortostática (ou AP no leito) como exame complementar essencial.
• –Se confirmado pneumotórax ou hemotórax clinicamente significativo: drenagem torácica fechada em selo d'água (inserção de dreno tubular no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média).

O que NÃO fazer: descompressão por agulha ou drenagem às cegas sem evidência de hipertensão intratorácica em paciente estável, e não proceder à intubação orotraqueal em paciente lúcido, com via aérea pérvia e eupneico.

Como isso cai nas provas

O tema de trauma torácico cobra prioritariamente a diferenciação entre lesões que exigem intervenção clínica imediata versus aquelas que permitem confirmação por imagem:

• –Pneumotórax hipertensivo: o discriminador é a instabilidade hemodinâmica associada a colapso respiratório — conduta é descompressão imediata sem aguardar radiografia. No pneumotórax simples, o paciente está estável e o RX vem antes.
• –Tamponamento cardíaco: o discriminador é a tríade de Beck (hipotensão, estase jugular, hipofonese de bulhas) ou presença de líquido no pericárdio ao FAST — ausentes no nosso paciente.
• –Hemotórax maciço: o discriminador é o choque hipovolêmico com débito imediato de drenagem ≥ 1.500 mL (ou > 200 mL/h por 2-4 horas), indicando toracotomia de urgência.