O que decide a resposta

"Dispneia de início súbito", "frequência respiratória: 34 irpm", "satO₂: 90%" e "A radiografia de tórax não mostra alterações".

O quadro de desconforto respiratório hiperagudo e hipoxemia refratária com radiografia de tórax normal em uma paciente no segundo pós-operatório de cirurgia oncológica de grande porte fecha a suspeita máxima de tromboembolismo pulmonar (TEP).

O dreno abdominal com apenas 40 mL de secreção serossanguinolenta descarta de imediato complicações cirúrgicas intra-abdominais catastróficas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne fatores de altíssimo risco para eventos tromboembólicos: neoplasia maligna ativa (adenocarcinoma gástrico), pós-operatório imediato de cirurgia abdominal de grande porte (gastrectomia com linfadenectomia) e provável imobilização no leito.

A apresentação clínica com taquipneia importante (34 irpm), taquicardia sinusal (110 bpm) e dessaturação súbita sem infiltrado pulmonar é a assinatura clássica da oclusão vascular embólica aguda.

O que mais poderia ser?

• –Deiscência de anastomose: causaria dor abdominal difusa intensa, sinais de peritonite ao exame, febre e saída de secreção purulenta ou entérica/biliosa pelo dreno, não um débito serossanguinolento habitual de 40 mL/24h com foco respiratório súbito.
• –Atelectasia pulmonar ou pneumonia aspirativa: ambas apresentariam opacidades, perda de volume ou consolidações evidentes na radiografia de tórax, além de início mais insidioso.

Com a estabilidade hemodinâmica preservada (PA 100 × 70 mmHg), a investigação confirmatória padrão-ouro é a angiotomografia computadorizada de tórax.

Por que acontece

A oclusão mecânica da circulação arterial pulmonar por um trombo cria um aumento agudo do espaço morto alveolar (áreas ventiladas, mas não perfundidas) e desbalanço ventilação-perfusão (V/Q), gerando hipoxemia.

A estimulação de mecanorreceptores e quimiorreceptores pulmonares deflagra taquipneia reflexa intensa; como os alvéolos não estão preenchidos por exsudato nem colapsados difusamente, o raio-X de tórax inicial permanece caracteristicamente limpo.

Conduta

A conduta imediata para confirmação em paciente hemodinamicamente estável é a angiotomografia computadorizada de artérias pulmonares (angio-TC de tórax).

Conforme a diretriz conjunta AHA/ACC 2026 para Embolia Pulmonar Aguda, pacientes sintomáticos com taquipneia e hipoxemia recebem o modificador respiratório "R".

Na ausência de sangramento ativo no sítio cirúrgico, inicia-se anticoagulação terapêutica parenteral, preferencialmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM) (Classe 1, B-R pela AHA/ACC 2026).

O que NÃO fazer: Não indicar relaparotomia de urgência (o quadro não é de abdome agudo cirúrgico) e não iniciar antibioticoterapia empírica para pneumonia na ausência de febre, secreção purulenta e alteração radiológica.

Como isso cai nas provas

O TEP no pós-operatório costuma aparecer como cenário de desconforto respiratório súbito associado a taquicardia, exigindo a identificação diagnóstica rápida e a escolha do exame confirmatório.

Principais confusões no mesmo tema:

• –Deiscência de anastomose / fístula: o discriminador é o aspecto e volume do dreno abdominal (saída de secreção gástrica, bile ou pus) associado a sinais de irritação peritoneal e sepse abdominal, ausentes no TEP.
• –Atelectasia pulmonar pós-operatória: o discriminador é a imagem radiológica (presença de opacidades laminares ou colapso lobar com desvio de estruturas ipsilaterais) e instalação nas primeiras 24-48h com febre baixa, sem hipoxemia súbita grave com raio-X normal.
• –Hipertensão pulmonar: o discriminador é o tempo de evolução; cursa com dispneia progressiva aos esforços ao longo de meses, sinais crônicos de cor pulmonale e dilatação de tronco da artéria pulmonar, não com hipoxemia hiperaguda em pós-operatório.