Senhor de 78 anos dá entrada no pronto-socorro taquidispneico, sendo diagnosticado com pneumonia. A gasometria arterial coletada na admissão demonstra pH de 7,30 (VR 7,36-7,44); pCO₂ 24 mmHg (VR: 35-45); HCO₃: 10 mEq/L (VR: 22-26) e BE: −6 (VR: −2-+2). Neste caso há acidose
Para haver alcalose respiratória associada, a pCO₂ deveria ser menor que o limite inferior calculado pela fórmula de Winter (< 21 mmHg). Como está em 24 mmHg, a hiperventilação é estritamente compensatória.
A acidose é metabólica (queda primária de HCO₃⁻ que explica o pH de 7,30). A redução da pCO₂ é secundária, não sendo um distúrbio respiratório primário.
Para haver acidose respiratória sobreposta (falência ventilatória/fadiga), a pCO₂ deveria estar acima do limite superior esperado pela fórmula de Winter (> 25 mmHg).
O distúrbio primário é a acidose metabólica (pH 7,30 e HCO₃⁻ 10 mEq/L) e a resposta ventilatória foi adequada, pois a pCO₂ de 24 mmHg está dentro da faixa esperada pela fórmula de Winter (21 a 25 mmHg).
O pH de 7,30 demonstra acidemia causada primariamente pela redução acentuada do bicarbonato (10 mEq/L), e não por elevação de pCO₂ ou presença de alcalose metabólica.
Esta é uma das 153 questões de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
A conta da compensação respiratória fecha a questão. Diante de "pH de 7,30", "pCO₂ 24 mmHg" e "HCO₃: 10 mEq/L", aplicamos a fórmula de Winter:
`pCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
`pCO₂ esperada = (1,5 × 10) + 8 ± 2 = 23 ± 2` (intervalo de 21 a 25 mmHg).
Como a pCO₂ mensurada é de 24 mmHg (dentro do intervalo previsto), o distúrbio é uma acidose metabólica pura com compensação respiratória adequada.
Raciocínio clínico
A interpretação da gasometria arterial segue um roteiro fixo de três passos:
Primeiro, avaliamos o pH: 7,30 define acidemia (valor normal: 7,35 a 7,45).
Segundo, identificamos o distúrbio primário: a redução do HCO₃⁻ para 10 mEq/L (normal: 22 a 26 mEq/L) explica a acidemia, caracterizando acidose metabólica. A redução da pCO₂ para 24 mmHg é uma resposta adaptativa, não a causa primária.
Terceiro, checamos se a compensação respiratória foi adequada. Pela fórmula de Winter, o valor esperado para a pCO₂ neste paciente era de 21 a 25 mmHg. Como o valor medido foi de 24 mmHg, não há distúrbio respiratório adicional sobreposto (nem acidose, nem alcalose respiratória adicionais). Trata-se de uma acidose metabólica compensada.
Por que acontece
A redução dos níveis séricos de bicarbonato gera acidemia, o que estimula diretamente os quimiorreceptores do bulbo e dos corpos carotídeos.
Em resposta, o centro respiratório aumenta o volume-minuto (taquipneia/hiperventilação), promovendo a eliminação de CO₂ ("lavagem de pCO₂") para atenuar a queda do pH.
Conduta
O foco é tratar a causa de base: iniciar antibioticoterapia venosa precoce para a pneumonia (idealmente na primeira hora, se houver critérios de sepse) e ressuscitação volêmica com cristaloides balanceados guiada por metas de perfusão, conforme o Surviving Sepsis Campaign 2021 / Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS).
Coletar hemoculturas e lactato sérico antes do antimicrobiano, sem atrasar o início da infusão.
O que NÃO fazer: não prescrever bicarbonato de sódio para este paciente. Em acidoses metabólicas láticas ou secundárias à sepse, o uso de bicarbonato não melhora desfechos e está reservado apenas para casos extremos com acidemia grave (pH < 7,20) associada a lesão renal aguda moderada/grave.
Como isso cai nas provas
Distúrbios acidobásicos costumam ser cobrados pelo cálculo do distúrbio misto versus resposta compensatória esperada. Duas confusões clássicas:
- –Acidose metabólica + alcalose respiratória associada: o discriminador é a pCO₂ medida estar abaixo do limite inferior calculado por Winter (neste paciente, seria uma `pCO₂ < 21 mmHg`).
- –Acidose metabólica + acidose respiratória associada: o discriminador é a pCO₂ medida estar acima do limite superior de Winter (neste paciente, seria uma `pCO₂ > 25 mmHg`), comum na fadiga muscular respiratória.
Para memorizar
- –pH < 7,35 com HCO₃⁻ baixo = acidose metabólica primária
- –Fórmula de Winter: `pCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
- –pCO₂ dentro da faixa = acidose metabólica compensada (distúrbio simples)
- –pCO₂ abaixo da faixa esperada = alcalose respiratória associada (distúrbio misto)
- –pCO₂ acima da faixa esperada = acidose respiratória associada (distúrbio misto)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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