O que decide a resposta

"Homem, 78 anos, com dor lombar (...) nos últimos quatro meses. Quadro se iniciou após queda da própria altura (...) Comorbidades: diabetes e câncer de próstata." A identificação dos sinais de alarme (red flags) na lombalgia define quem precisa de investigação por imagem: idade > 50 anos, dor > 1 mês, antecedente de trauma e histórico de câncer. Sexo masculino e diabetes isolado não configuram sinais clássicos de alarme para imagem inicial.

Raciocínio clínico

A imensa maioria dos quadros de dor lombar é mecânico-postural e autolimitada, dispensando radiografia ou ressonância nas primeiras 4 a 6 semanas. O papel do médico no primeiro contato é rastrear as red flags que sugerem fratura, neoplasia, infecção ou síndrome da cauda equina.

No nosso paciente, quatro fatores de alarme estão explicitamente presentes:

• –Idade > 50 anos (tem 78 anos): risco aumentado para fraturas osteoporóticas e neoplasias;
• –Dor lombar > 1 mês (duração de 4 meses): afasta o curso autolimitado da lombalgia mecânica aguda;
• –Trauma recente (queda da própria altura): suspeita de fratura vertebral por fragilidade;
• –Histórico de neoplasia maligna (câncer de próstata): sítio primário com altíssimo tropismo por metástases ósseas blásticas para a coluna vertebral.

Fatores como sexo masculino ou diabetes melito não entram na lista clássica de sinais de alarme que indicam propedêutica armada imediata na ausência de suspeita infecciosa evidente (como febre ou uso de drogas intravenosas).

Por que acontece

A coluna lombar é o principal sítio esquelético de fixação de metástases hematogênicas de tumores sólidos (como próstata, mama e pulmão) e o local mais vulnerável a fraturas vertebrais compressivas após traumas de baixa energia em idosos com osteopenia/osteoporose.

A persistência da dor além do período esperado para resolução muscular (> 4 semanas) sinaliza acometimento estrutural ósseo ou medular em curso.

Conduta

Conforme as diretrizes de lombalgia do American College of Physicians (ACP) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), a presença de múltiplos sinais de alarme exige investigação por imagem.

O exame de escolha diante da suspeita de fratura osteoporótica recente ou metástase vertebral (principalmente com antecedente de câncer de próstata) é a Ressonância Magnética de coluna lombar (ou Tomografia Computadorizada / Radiografia simples se RNM indisponível), além de avaliação laboratorial básica (hemograma, VHS, PCR, PSA).

O que NÃO fazer: não prescrever apenas sintomáticos e orientar retorno sem solicitar imagem, pois a chance de patologia óssea secundária (fratura ou metástase) em idoso com dor subaguda pós-trauma e antecedente neoplásico é relevante.

Como isso cai nas provas

O tema lombalgia costuma ser cobrado de duas formas: indicação de exame de imagem (reconhecimento de red flags) ou identificação de emergências cirúrgicas. Duas distinções clássicas:

• –Lombalgia mecânica comum vs. Lombalgia com red flags: na mecânica típica, o discriminador é a ausência de sinais de alarme e tempo < 4-6 semanas (conduta: sintomáticos e reabilitação, sem imagem).
• –Síndrome da cauda equina: o discriminador são os déficits neurológicos graves e progressivos (anestesia em sela, perda de tônus do esfíncter anal e retenção/incontinência urinária), exigindo descompressão cirúrgica de urgência.