O que decide a resposta

A combinação de deambulação precoce, profilaxia combinada para TEV (mecânica com meias/compressão pneumática + farmacológica com HBPM) e antibioticoprofilaxia (não terapêutica prolongada). A indicação de "repouso no leito nas primeiras 48 horas" ou "heparinização plena" elimina imediatamente as demais alternativas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um pós-bariátrico submetido a uma cirurgia de grande porte (abdominoplastia pós-perda ponderal maciça). Trata-se de um procedimento com descolamento extenso de retalhos, tempo cirúrgico prolongado e elevação transitória da pressão intra-abdominal pela plicatura dos retos, o que reduz o retorno venoso femoral.

Pelo escore de risco de Caprini, este paciente pontua como alto risco para TEV (cirurgia de grande porte > 45 min + obesidade prévia + cirurgia reconstrutiva de grande dissecção). Por isso, a diretriz exige a associação de medidas mecânicas (meia elástica de compressão graduada + compressão pneumática intermitente) e farmacológicas (HBPM profilática iniciada no pós-operatório).

O segundo divisor de águas é a mobilização: os protocolos modernos de aceleração da recuperação pós-operatória (ERAS / ACERTO) preconizam deambulação precoce, jamais repouso absoluto no leito, que apenas somaria estase venosa e elevaria drasticamente o risco trombótico. A antibioticoprofilaxia é feita na indução anestésica (dose única ou mantida por no máximo 24 horas), nunca em regime de tratamento prolongado (10 dias).

Por que acontece

A abdominoplastia pós-bariátrica reúne a tríade de Virchow por completo: estase venosa (pelo decúbito cirúrgico e aumento da pressão intra-abdominal pós-plicatura), lesão endotelial (ampla dissecção tecidual) e hipercoagulabilidade inflamatória pós-trauma cirúrgico. A deambulação precoce e a compressão pneumática ativam a bomba muscular da panturrilha, mantendo o fluxo venoso e impedindo a formação de trombos.

Conduta

Conforme as diretrizes do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS), ACERTO e SBCP (Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica):

• –Profilaxia mecânica: meias elásticas antitrombo e compressão pneumática intermitente (CPI) instaladas antes da indução anestésica e mantidas até a alta/deambulação plena.
• –Profilaxia farmacológica: HBPM (enoxaparina 40 mg via subcutânea, 1× ao dia), geralmente iniciada 6 a 12 horas após o término do procedimento, mantida até a recuperação da mobilidade rotineira.
• –Antibioticoprofilaxia: cefazolina 2 g IV na indução anestésica (repetir dose a cada 4 horas de cirurgia se prolongada), interrompida em até 24 horas.
• –Mobilização: deambulação assistida o mais precoce possível (primeiro dia de pós-operatório).

O que NÃO fazer: repouso absoluto no leito por 48 horas (conduta obsoleta que multiplica o risco de TEP) e antibioticoterapia por 10 dias sem foco infeccioso documentado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na interface entre cirurgia geral e plástica/bariátrica, exigindo domínio dos cuidados perioperatórios:

• –Profilaxia de TEV vs. Anticoagulação plena: o discriminador é a indicação; profilaxia usa doses baixas de HBPM (ex.: enoxaparina 40 mg/dia); anticoagulação plena (1 mg/kg de 12/12h) é reservada para trombose já confirmada ou alto risco embólico cardíaco (FA com CHADS-VASc alto, prótese mecânica).
• –Antibioticoprofilaxia vs. Antibioticoterapia: o discriminador é a duração; profilaxia cirúrgica limpa/limpa-contaminada se restringe à indução e no máximo 24h de pós-operatório; esquemas de 7 a 14 dias caracterizam tratamento terapêutico de infecção estabelecida.