O que decide a resposta

A afirmação de que "A cirurgia é o tratamento de escolha quando for constatada a presença de microprolactinomas e macroadenomas pequenos" é incorreta. Ao contrário de quase todos os outros adenomas hipofisários, o prolactinoma tem como tratamento padrão-ouro inicial a terapia farmacológica com agonistas dopaminérgicos (cabergolina), independentemente de ser micro ou macroadenoma.

Raciocínio clínico

A abordagem da hiperprolactinemia segue uma sequência lógica indispensável em endocrinologia:

Primeiro, confirmamos o excesso hormonal em paciente com clínica compatível (galactorreia, oligomenorreia/amenorreia, infertilidade ou disfunção sexual).

Segundo, excluímos causas fisiológicas e secundárias antes de solicitar qualquer imagem: gravidez (sempre dosar β-hCG em mulheres em idade fértil), medicamentos hiperprolactinemiantes (antipsicóticos, metoclopramida, ranitidina, antidepressivos), hipotireoidismo primário (via TSH/T4L) e insuficiências renal e hepática (pela redução do clearance hormonal).

Afastadas as causas secundárias, realiza-se a ressonância magnética de sela túrcica. Identificada a lesão (microprolactinoma < 10 mm ou macroprolactinoma ≥ 10 mm), a indicação primária de tratamento é clínica, com agonistas dopaminérgicos, reservando a cirurgia transesfenoidal apenas para exceções (refratariedade medicamentosa, intolerância grave ou apoplexia hipofisária com déficit visual agudo).

Por que acontece

A prolactina é o único hormônio da adeno-hipófise sob controle predominantemente inibitório tônico pelo hipotálamo, mediado pela dopamina via receptores D2 nos lactotrofos.

Os agonistas dopaminérgicos mimetizam essa inibição central, promovendo tanto o bloqueio da transcrição gênica e secreção de prolactina quanto a apoptose/redução volumétrica tumoral direta em mais de 80% a 90% dos casos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Endocrine Society e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

• –Primeira linha: Cabergolina (dose inicial de 0,25 a 0,5 mg via oral, 1 a 2 vezes por semana, ajustada conforme níveis séricos de prolactina e tolerância).
• –Segunda linha farmacológica: Bromocriptina (2,5 a 7,5 mg/dia via oral), reservada quando a cabergolina não estiver disponível ou por questões de custo, devido a maiores efeitos adversos gastrointestinais e neurovegetativos.
• –O que NÃO fazer: Indicar cirurgia como primeira escolha ou cirurgia de urgência em macroadenomas sem perda visual aguda refratária; a maioria dos macroadenomas desinfiltra e reduz rapidamente de tamanho com tratamento clínico.

Como isso cai nas provas

O prolactinoma aparece frequentemente como contraste em relação aos demais tumores hipofisários ou em questões conceituais sobre a sequência diagnóstica:

• –Prolactinoma vs. Outros adenomas hipofisários (Acromegalia / Doença de Cushing): No prolactinoma, o tratamento inicial é clínico (cabergolina). Em acromegalia e Cushing, o tratamento de escolha de primeira linha é a cirurgia transesfenoidal.
• –Macroprolactinoma vs. Efeito de Haste (Hiperprolactinemia por desconexão): Qualquer tumor selar volumoso pode comprimir a haste hipofisária e impedir a chegada de dopamina, gerando prolactina discretamente elevada (geralmente < 100–200 ng/mL). No prolactinoma verdadeiro, o nível de prolactina é proporcional à massa tumoral, habitualmente > 200–250 ng/mL.