Paciente com quadro de dor abdominal em faixa associado a vômitos intermitentes principalmente quando associados a alimentação há 2 dias. Na chegada ao pronto-socorro realizado exames laboratoriais com os seguintes resultados: amilase: 3245; lipase: 1235; GGT: 780; FA: 1130; triglicérides de 90. Feito o diagnóstico de pancreatite aguda de provável causa biliar foi realizado ultrassonografia de abdome total não identificando cálculos na vesícula biliar. Paciente sem antecedentes de ingesta alcoólica. Qual o próximo passo no diagnóstico do paciente supondo que você esteja em hospital com todos os recursos disponíveis?
A TC de abdome com contraste é indicada após 48-72 horas para estratificar gravidade e complicações locais (como necrose pancreática), mas tem baixa sensibilidade para detectar microlitíase e pequenos cálculos na via biliar principal.
A CPRE é um exame invasivo com potencial de complicações (sangramento, perfuração e piora da própria pancreatite), estando indicada apenas como procedimento terapêutico na vigência de colangite aguda concomitante ou icterícia obstrutiva persistente.
Adotar conduta expectante sem esclarecer a etiologia pode atrasar o planejamento cirúrgico definitivo (colecistectomia na mesma internação para prevenir recidivas precoces de pancreatite biliar).
Repetir o ultrassom transabdominal simples logo em seguida tende a manter a mesma limitação técnica gerada pelo meteorismo e íleo paralítico, devendo-se avançar para métodos de maior resolução da via biliar.
A Ecoendoscopia e a Colangiorressonância são métodos de imagem com alta sensibilidade e especificidade para visualização da árvore biliar e detecção de microlitíase, lama biliar e cálculos diminutos no colédoco distal.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
A combinação de "GGT: 780; FA: 1130", "sem antecedentes de ingesta alcoólica" e "ultrassonografia de abdome total não identificando cálculos" fecha a indicação de investigar microlitíase ou coledocolitíase oculta por método avançado de imagem.
Com etiologia alcoólica e hipertrigliceridêmica afastadas e perfil canalicular francamente colestático, a principal suspeita segue sendo biliar; diante de ultrassom transabdominal falso-negativo por interposição gasosa ou cálculos diminutos, a Ecoendoscopia (EUS) e a Colangiorressonância (CPRM) são os métodos de escolha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente preenche os critérios diagnósticos de pancreatite aguda (dor típica em faixa + amilase e lipase elevadas mais de 3 vezes o limite superior). O próximo passo obrigatório é definir a etiologia, pois isso muda a conduta cirúrgica definitiva.
O perfil de colestase importante (FA e GGT muito elevadas) aponta fortemente para causa biliar. No entanto, o ultrassom transabdominal tem sensibilidade limitada (cerca de 50% a 70%) para coledocolitíase e microlitíase, principalmente no abdome agudo com íleo reflexo e meteorismo.
Por que não fazer CPRE? A CPRE é um método invasivo associado a risco de complicações graves (inclusive piora da pancreatite) e hoje tem indicação essencialmente terapêutica, reservada para casos associados a colangite aguda ou obstrução biliar persistente visível.
Por que não Tomografia? A TC de abdome com contraste é excelente para avaliar complicações locais (necrose, coleções) a partir de 48 a 72 horas, mas é ruim para detectar cálculos biliares radiotransparentes e microlitíase. Portanto, a investigação etiológica requer CPRM ou Ecoendoscopia.
Por que acontece
Microcálculos biliares (menores que 3 mm) ou lama biliar migram da vesícula e provocam obstrução mecânica transitória na papila de Vater. Isso eleva a pressão nos ductos pancreáticos, induzindo refluxo de bile/suco pancreático e ativação prematura de tripsinogênio dentro dos ácinos, deflagrando a autodigestão pancreática.
Conduta
Segundo as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e do American College of Gastroenterology (ACG):
- –Na pancreatite aguda de provável etiologia biliar com ultrassom inicial negativo ou inconclusivo, indicar Ecoendoscopia (EUS) ou Colangiorressonância Magnética (CPRM). A EUS possui a maior sensibilidade para microlitíase (< 3 mm) e cálculos no colédoco distal.
- –O que NÃO fazer: Não indicar CPRE de rotina apenas para diagnóstico; ela não reduz morbimortalidade na ausência de colangite aguda associada.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação entre a conduta diagnóstica etiológica e a conduta terapêutica da pancreatite biliar.
- –Colangite Aguda: cursa também com colestase e dor, mas exige a tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor) ou pêntade de Reynolds, exigindo CPRE de urgência para descompressão da via biliar; já a pancreatite biliar isolada sem colangite não tem indicação de CPRE imediata.
- –Tomografia Computadorizada de Abdome: o discriminador é a pergunta da questão — se pede avaliação de complicações/necrose após 48-72h, a resposta é TC; se investiga etiologia biliar oculta com USG negativo, a resposta é CPRM/Ecoendoscopia.
Para memorizar
- –Pancreatite com FA/GGT elevadas e sem álcool = causa biliar até prova em contrário
- –USG inicial negativo não afasta cálculo pequeno ou coledocolitíase
- –Investigação de microlitíase/coledocolitíase duvidosa = Ecoendoscopia ou Colangio-RM
- –CPRE diagnóstica está em desuso; CPRE de urgência na pancreatite é apenas se houver colangite aguda associada
- –TC com contraste avalia necrose/gravidade (após 48-72h), não microlitíase
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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