O que decide a resposta

"Hipotenso apesar de 2 L de infusão de cristalóide [...] e FAST positivo." Paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica refratária e líquido livre no FAST tem indicação formal e imediata de laparotomia exploradora para controle da hemorragia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta duas emergências gravíssimas simultâneas: choque hemorrágico com foco abdominal confirmado pelo FAST e traumatismo cranioencefálico grave com sinais de herniação uncal (midríase e fixação pupilar à direita).

A regra fundamental do ATLS é: paciente instável hemodinamicamente não vai para a sala de tomografia. A prioridade imediata é restaurar a perfusão sistêmica e estancar a hemorragia ativa antes de qualquer outro procedimento. Sem pressão arterial média, a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC) cai a zero e o encéfalo sofre isquemia irreversível.

Portanto, o destino obrigatório é o centro cirúrgico para laparotomia. Se houver equipe de neurocirurgia disponível, a descompressão craniana pode ser realizada de forma concomitante na mesma sala operatória, mas o controle cirúrgico da perda volêmica no abdome é a prioridade primária da ressuscitação.

Por que acontece

A pressão de perfusão cerebral depende criticamente da manutenção da pressão arterial sistêmica. O choque hemorrágico não controlado anula o fluxo sanguíneo encefálico e agrava de forma fulminante a lesão cerebral secundária decorrente do edema e da hipertensão intracraniana.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição), a conduta para o paciente com trauma contuso, choque refratário e FAST positivo é a laparotomia exploradora imediata (ou cirurgia de controle de danos), associada à ativação do protocolo de transfusão maciça (preferencialmente na proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total).

O que NÃO fazer: levar o paciente para a sala de tomografia (seja de crânio ou de abdome). O transporte de um politraumatizado instável para a tomografia é classicamente associado a paradas cardiorrespiratórias evitáveis fora do ambiente cirúrgico.

Como isso cai nas provas

O conflito clássico de prioridades entre TCE grave e choque hemorrágico intra-abdominal costuma cobrar a tomada de decisão no paciente instável versus estável:

• –Paciente ESTÁVEL com FAST positivo e anisocoria: o discriminador é a estabilidade pressórica — neste cenário, ele realiza tomografia de corpo inteiro (crânio, tórax, abdome e pelve) para planejar as intervenções.
• –Paciente INSTÁVEL com FAST positivo: o discriminador é a hipotensão sustentada — a tomografia é terminantemente contraindicada e a conduta mandatória é a laparotomia imediata.