O que decide a resposta

"Laceração de parede anterior e posterior do estômago (localização em antro), sem comprometimento do pâncreas". No trauma penetrante gástrico, lesões pontuais sem desvascularização extensa ou perda maciça de tecido são resolvidas com desbridamento das bordas e rafia primária, classicamente realizada em dois planos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta ferimento por arma branca com lesão transfixante de antro gástrico (anterior e posterior). Durante o inventário da cavidade na laparotomia, ao identificar uma lesão na parede anterior do estômago, o cirurgião obrigatoriamente abre o ligamento gastrocólico para inspecionar a parede posterior e o corpo/cauda do pâncreas.

Identificadas ambas as lesões e afastado o acometimento pancreático, a conduta é a sutura direta das feridas.

O que mais poderia ser feito? Gastrectomia parcial ou total só entra no radar em traumas com desvascularização tecidual maciça, destruição extensa da parede ou lesões combinadas complexas que inviabilizem a reconstrução simples. Para lacerações lineares por arma branca, realizar gastrectomia adiciona morbidade cirúrgica grave e desnecessária. Já a gastrostomia isolada não trata a perfuração nem previne o extravasamento de conteúdo gástrico para a cavidade.

Por que acontece

O estômago possui vascularização arterial exuberante e submucosa espessa, o que garante excelente capacidade de cicatrização tecidual. Por essa razão, feridas perfurocortantes toleram muito bem o reparo primário sem risco excessivo de fístula ou deiscência.

Conduta

Abertura da retrocavidade dos epíplons, inventário completo, hemostasia e rafia primária em dois planos (o primeiro plano hemostático e o segundo invaginante, seromuscular), associada à passagem de sonda nasogástrica no pós-operatório para descompressão.

O que NÃO fazer: ressecções gástricas amplas (gastrectomias parciais ou totais) em lesões passíveis de sutura direta, nem fechar a cavidade sem antes inspecionar ativamente a parede posterior do órgão.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como questão direta de técnica cirúrgica no trauma abdominal de vísceras ocas.

• –Lesões de duodeno: enquanto a rafia gástrica é simples e segura, as lesões duodenais extensas (graus III a V) frequentemente exigem reparos complexos, exclusão pilórica ou duodenopancreatectomia, devido à vascularização crítica e proximidade com a ampola de Vater.
• –Lesões de cólon: no passado dividia condutas entre sutura primária e colostomia; no estômago, a exteriorização ou derivação nunca é conduta de primeira linha para lacerações simples.