Mulher de 21 anos de idade no pronto-socorro, com queixa, há 2 dias, de feridas dolorosas na vulva. Data da última menstruação há 15 dias, método anticoncepcional: contraceptivo oral; antecedentes obstétricos: nuligesta. Ao exame dos órgãos genitais externos, são identificadas pequenas úlceras rasas, agrupadas, na face interna do pequeno lábio direito, dolorosas. O tratamento deve ser feito com:
A penicilina cristalina é indicada para casos de neurossífilis ou sífilis congênita; a sífilis primária (cancro duro) responde à penicilina benzatina, mas a paciente apresenta herpes genital.
O quadro de úlceras rasas, agrupadas e dolorosas na vulva é característico de herpes genital, cujo tratamento padrão é realizado com aciclovir oral.
O metronidazol é a droga de escolha para tricomoníase, vaginose bacteriana e certas infecções por anaeróbios, não tendo ação contra infecções herpéticas.
O cetoconazol é um antifúngico azólico, utilizado em micoses superficiais ou sistêmicas (e pouco usado por via oral hoje devido à hepatotoxicidade), sem atividade contra o vírus do herpes.
A podofilina (ou podofilotoxina) é um agente cáustico/antimitótico indicado para o tratamento tópico de condilomas acuminados (verrugas genitais causadas por HPV), sendo contraindicada em úlceras herpéticas agudas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Herpes Genital e Outras Úlceras
O que decide a resposta
"Pequenas úlceras rasas, agrupadas, na face interna do pequeno lábio direito, dolorosas." A presença de lesões ulceradas múltiplas, rasas, agrupadas e intensamente dolorosas é o quadro clássico de herpes genital (Herpes simplex virus), cujo tratamento de escolha é o antiviral aciclovir.
Raciocínio clínico
Nossa paciente jovem apresenta quadro agudo de 2 dias de evolução caracterizado por dor e feridas vulvares. O herpes inicia-se tipicamente como vesículas sobre base eritematosa que se rompem rapidamente, originando úlceras rasas, pequenas e agrupadas (frequentemente descritas em "cacho de uva").
O que mais entra no diagnóstico diferencial das úlceras genitais:
- –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): também cursa com lesões dolorosas, porém são úlceras mais profundas, com fundo purulento e sujo, bordas irregulares e desbastadas, frequentemente acompanhadas de linfonodomegalia dolorosa que fistuliza por orifício único.
- –Sífilis primária (Treponema pallidum): manifesta-se classicamente pelo cancro duro — úlcera única, de fundo limpo, bordas elevadas/endurecidas e indolor.
- –Donovanose e Linfogranuloma venéreo: lesões crônicas, indolores ou pouco dolorosas, sem o padrão de vesículas/úlceras rasas agrupadas agudas.
O aspecto morfológico típico e a dor intensa fecham a suspeita clínica inequívoca de herpes genital, indicando terapia antiviral oral imediata.
Por que acontece
A replicação do vírus do herpes simples (HSV-1 ou HSV-2) nas células epiteliais promove degeneração balonizante e acantólise, formando vesículas intraepidérmicas. A ruptura precoce do teto dessas vesículas expõe terminações nervosas livres da derme e mucosa, gerando úlceras rasas e dor desproporcional ao tamanho das lesões.
Conduta
O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde (PCDT de Atenção Integral às Pessoas com IST, 2022) varia conforme o episódio:
- –Primeiro episódio: Aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias (ou 200 mg VO, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias).
- –Recorrência: Aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 5 dias (ou esquemas alternativos mais curtos).
- –Medidas de suporte: analgesia oral, higiene local rigorosa com soro fisiológico 0,9% e abstinência sexual durante a presença de lesões ativas.
O que NÃO fazer: evitar o uso de corticoides tópicos (que aumentam a replicação viral e retardam a cicatrização) e não prescrever antibióticos bacterianos sem infecção secundária evidente.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial das úlceras genitais é cobrado pelas características semiológicas da lesão e da dor:
- –Sífilis primária (cancro duro): discriminador = úlcera indolor, única, com base endurecida e fundo limpo.
- –Cancro mole: discriminador = úlcera dolorosa, com fundo purulento/sujo e bordas desbastadas/irregulares.
- –Herpes genital: discriminador = lesões dolorosas, vesiculares ou úlceras rasas agrupadas sobre base eritematosa.
Para memorizar
- –Úlceras rasas, múltiplas, agrupadas e dolorosas = Herpes genital.
- –Tratamento = Aciclovir 400 mg VO 3x/dia (7 a 10 dias no primeiro episódio; 5 dias na recorrência).
- –Cancro duro = Indolor, único e fundo limpo (Penicilina benzatina).
- –Cancro mole = Doloroso, fundo sujo e purulento (Azitromicina ou Ceftriaxona).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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