O que decide a resposta

"Trauma de períneo contra o tanque de combustível" associado a "hematoma e discreta uretrorragia" e dificuldade miccional. O mecanismo clássico de trauma "a cavaleiro" (queda escarranchada) lesa tipicamente a uretra bulbar (porção anterior).

Diante de suspeita de lesão uretral, a sondagem vesical às cegas é contraindicada e o padrão-ouro inicial para confirmação diagnóstica e estadiamento da lesão é a uretrocistografia retrógrada.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade clássica do trauma uretral: uretrorragia, retenção urinária e hematoma perineal.

O discriminador anatômico é o mecanismo de trauma:

• –O impacto perineal direto (tanque de moto, cerca, quina de calçada) comprime a uretra contra a sínfise púbica inferior, lesionando a uretra bulbar (uretra anterior).
• –Por outro lado, fraturas pélvicas por alto impacto (disrupção do anel pélvico) provocam forças de cisalhamento no assoalho pélvico, lesionando classicamente a uretra membranosa (uretra posterior). O enunciado deixa claro: "sem sinais de fratura de bacia".

Quanto à conduta imediata: antes de definir se haverá reconstrução primária, passagem cuidadosa de cateter guiada ou cistostomia suprapúbica, é obrigatório avaliar a integridade uretral com a uretrocistografia retrógrada.

Por que acontece

No trauma em cavaleiro, a uretra bulbar é prensada e esmagada diretamente contra a borda inferior do arco púbico.

A ruptura do epitélio uretral e do corpo esponjoso permite o extravasamento de sangue e urina para o espaço perineal superficial (delimitado pela fáscia de Colles), produzindo o hematoma perineal em asa de borboleta e a exteriorização de sangue pelo meato uretral (uretrorragia).

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes de trauma urológico da American Urological Association (AUA):

1. Investigação diagnóstica inicial: realizar uretrocistografia retrógrada antes de qualquer tentativa de cateterismo vesical. O exame classifica a lesão em contusão, ruptura parcial ou ruptura completa.

2. Descompressão vesical: confirmada a transecção ou impossibilidade de passagem sob visão/fluoroscopia, procede-se à cistostomia suprapúbica (por punção ou aberta) para drenagem urinária e posterior reparo tardio.

O que NÃO fazer: nunca tentar sondagem vesical de demora (Foley) às cegas, pelo risco de transformar uma laceração parcial em rotura completa e criar falsos trajetos.

Como isso cai nas provas

O trauma geniturinário é cobrado principalmente por dois cenários clássicos que você precisa diferenciar pelo mecanismo:

• –Trauma de uretra bulbar (anterior): trauma direto no períneo ("queda a cavaleiro", tanque de moto, borda de piscina). Sem fratura de bacia. Dá hematoma perineal/escrotal e uretrorragia.
• –Trauma de uretra membranosa (posterior): associado a fratura de pelve (cisalhamento). Apresenta próstata flutuante ou cranializada ao toque retal, além de uretrorragia.
• –Ruptura de bexiga (intraperitoneal vs. extraperitoneal): o discriminador é a presença de peritonismo (intraperitoneal → exige laparotomia) versus fratura de pelve com hematúria e extravasamento extraperitoneal (manejo conservador com cateterismo contínuo).