O que decide a resposta

"Hoje mãe notou criança com rouquidão e tosse ladrante" somado a "piora da agitação e cianose" ao afastar a criança do colo fecha o quadro de laringotraqueobronquite aguda (crupe viral) com componente obstrutivo importante. A prioridade imediata é evitar estresse (posição de conforto) e realizar nebulização com adrenalina com oxigênio, que reduz o edema subglótico rapidamente.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o pródromo clássico de infecção de vias aéreas superiores (coriza e febre baixa) que evolui após alguns dias com a tríade típica do crupe viral: rouquidão, tosse metálica ("ladrante" ou "de cachorro") e estridor inspiratório. A presença de cianose ao esforço/choro classifica o crupe como moderado a grave.

O que mais poderia ser?

• –Epiglotite aguda: cursa com toxemia grave, febre alta de início súbito, sialorreia intensa e posição de tripé, sem o pródromo catarral arrastado de 4 dias.
• –Corpo estranho em via aérea: tem início súbito com engasgo e tosse paroxística, sem pródromos virais ou febre.
• –Bronquiolite viral aguda: acomete a via aérea baixa, cursando com sibilos e tempo expiratório prolongado, não com tosse ladrante e rouquidão.

Ao colocar a criança sozinha no leito, o aumento do choro gerou maior fluxo turbulento e colapso dinâmico da laringe. Por isso, a conduta inicial mandatória envolve não agitar o paciente (mantendo-o no colo do acompanhante) e ofertar micronebulização com adrenalina em oxigênio.

Por que acontece

O vírus Parainfluenza causa inflamação e edema da mucosa na região subglótica, que é a porção mais estreita da laringe na infância. A agitação e o choro geram pressão inspiratória negativa acentuada, colapsando a via aérea já estreitada e piorando a hipóxia. A adrenalina inalatória atua nos receptores alfa-1 adrenérgicos, promovendo vasoconstrição local rápida e redução do edema.

Conduta

Acalmar a criança no colo da mãe/cuidador e administrar adrenalina 1:1000 pura na nebulização (dose de 0,5 mL/kg, máximo de 5 mL) associada a oxigênio inalatório.

Associar dexametasona (0,15 a 0,6 mg/kg, dose única, preferencialmente por via oral para evitar o trauma da punção) para todos os casos, garantindo efeito anti-inflamatório prolongado após o término da ação da adrenalina (efeito rebote em 2 horas).

O que NÃO fazer: tentar punção venosa imediata, colher exames desnecessários ou forçar a separação da mãe com manipulação orofaríngea com abaixador de língua, pois o estresse pode precipitar obstrução respiratória completa.

Como isso cai nas provas

Crupe viral costuma ser abordado pela identificação da tosse ladrante e pela conduta conforme a gravidade. Principais confusões:

• –Epiglotite aguda: discriminada pela presença de sialorreia (drooling), febre alta, ausência de tosse ladrante e aspecto toxêmico/séptico.
• –Bronquiolite: discriminada pelo acometimento de via aérea baixa (taquipneia, sibilos e tiragem subcostal/intercostal, sem estridor isolado ou rouquidão).
• –Crupe leve vs. moderado/grave: o crupe leve (sem estridor em repouso) recebe apenas corticoide oral em dose única; a presença de estridor em repouso, tiragens ou cianose exige adrenalina inalatória imediata e observação por pelo menos 2 a 4 horas.