O que decide a resposta

"Lesão eritematosa, indolor com expansão centrífuga e centro pálido em membro superior direito" somada à evolução em semanas com "meningite linfomonocitária e paralisia facial".

A descrição cutânea é o eritema migratório (lesão patognomônica em "alvo" ou "olho de boi") e o quadro neurológico subsequente define a fase disseminada precoce (neuroborreliose) da Doença de Lyme, transmitida pelo carrapato do gênero Ixodes.

Raciocínio clínico

O caso clínico percorre a evolução cronológica típica da borreliose de Lyme:

A fase localizada inicial (dias a semanas após a picada) caracteriza-se pela expansão centrífuga da lesão cutânea eritematosa com clareamento central (erythema migrans), frequentemente acompanhada de sintomas constitucionais como febre, cefaleia e mialgia.

A fase disseminada precoce (semanas a meses depois) cursa com tropismo neurológico e cardiológico: paralisia do nervo facial (NC VII) — muitas vezes bilateral — e meningite asséptica (linfomonocitária), além de possíveis bloqueios atrioventriculares. Mais tardiamente (meses a anos), o quadro clássico não tratado evolui para mono ou oligoartrite inflamatória de grandes articulações (típica no joelho).

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

A meningoencefalite herpética cursa com quadro agudo grave, febre alta, alteração do nível de consciência, crises focais e acometimento temporal à neuroimagem, sem o eritema migratório característico.

A meningite pneumocócica é uma emergência bacteriana aguda com líquor de padrão purulento (predomínio polimorfonuclear e consumo acentuado de glicose). A caxumba cursa tipicamente com pródromos e parotidite prévios, sem exantema anular expansivo.

Por que acontece

A espiroqueta Borrelia burgdorferi é inoculada na derme pelo carrapato e migra radialmente na pele, provocando infiltrado inflamatório local que clareia no centro conforme o patógeno migra para as bordas (eritema migratório).

A partir daí, ocorre disseminação hematogênica com neurotropismo pelas meninges e bainhas de nervos cranianos, resultando em pleocitose liquórica linfocitária e paralisia facial periférica.

Conduta

Para o acometimento do sistema nervoso central (meningite linfomonocitária) na neuroborreliose, a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA) orienta ceftriaxona 2 g/dia IV (em crianças, 50 a 75 mg/kg/dia IV) por 14 a 21 dias. Em formas neurológicas restritas a paralisia facial periférica isolada sem evidência de meningite, doxiciclina oral por 14 a 21 dias é uma alternativa eficaz.

O que NÃO fazer: não atrasar a antibioticoterapia aguardando confirmação sorológica por Western blot ou ELISA se o quadro clínico-epidemiológico for típico na fase aguda, pois a sorologia pode ser falso-negativa nas primeiras semanas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como reconhecimento de síndrome clínica clássica associando epidemiologia de área de mata/rural, lesão cutânea em alvo e acometimento neurológico ou articular. Duas confusões clássicas:

• –Febre Maculosa Brasileira (Rickettsia rickettsii): também é transmitida por carrapato (Amblyomma sculptum), mas cursa com exantema maculopapular/petequial centrípeto que acomete palmas e plantas, sepse grave aguda e trombocitopenia, sem o eritema migratório anular com clareamento central.
• –Febre Reumática: apresenta eritema marginatum (anular, serpiginoso e com centro claro, porém fugaz e migratório em horas) associado a cardite e coreia de Sydenham, mas não produz paralisia do nervo facial nem meningite linfomonocitária.