O que decide a resposta

A pergunta exige a distinção clínica entre infecção pré e pós-septal. O achado patognomônico de acometimento pós-septal é a proptose do globo ocular, acompanhada de oftalmoplegia, dor à movimentação ocular ou alteração da acuidade visual — sinais ausentes na celulite periorbitária pura.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de complicação de infecção de vias aéreas superiores / sinusite. A grande bifurcação à beira do leito é definir se o processo inflamatório ultrapassou o septo orbitário.

Na celulite pré-septal (periorbitária), a infecção fica restrita às pálpebras e tecidos moles anteriores ao septo. Há edema, hiperemia e calor palpebral, mas a motilidade ocular está preservada, não há dor ao mover os olhos, a acuidade visual é normal e os reflexos pupilares estão intactos.

Quando a infecção invade o espaço pós-septal (celulite orbitária verdadeira), ela atinge a gordura retrobulbar e os músculos extraoculares. Isso gera proptose, restrição da motilidade ocular extrínseca (oftalmoplegia com dor à movimentação) e risco iminente de neurite óptica ou abscesso orbitário.

Febre e elevação de provas inflamatórias (leucocitose e PCR) são comuns a ambas as formas e não servem para diferenciá-las.

Por que acontece

A celulite orbitária quase sempre decorre da disseminação de uma sinusite etmoidal através da fina lamina papyracea.

O acúmulo de exsudato inflamatório e edema no cone muscular e no espaço retrobulbar aumenta a pressão intraorbitária, projetando o globo ocular para a frente (proptose) e comprometendo a ação dos pares cranianos e da musculatura extrínseca.

Conduta

A celulite orbitária exige internação hospitalar imediata e tomografia computadorizada de órbitas e seios da face com contraste para avaliar abscessos subperiosteais ou retrobulbares.

A antibioticoterapia deve ser parenteral e de amplo espectro: ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV) associada a oxacilina (ou vancomicina se suspeita de S. aureus resistente a meticilina - MRSA) ou ampicilina-sulbactam.

Não tratar com antibiótico via oral ambulatorial e não postergar a tomografia quando houver proptose ou oftalmoplegia; a drenagem cirúrgica de urgência está indicada se houver abscesso orbitário evidente, perda visual progressiva ou ausência de melhora após 24 a 48 horas de antibioticoterapia venosa.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre celulite pré e pós-septal é cobrada diretamente pelo reconhecimento dos sinais de gravidade do exame físico. Costuma se confundir com:

• –Celulite periorbitária (pré-septal): edema e hiperemia palpebral isolados, sem proptose e com motilidade ocular livre e indolor.
• –Dacriocistite aguda: inflamação dolorosa localizada estritamente sobre o saco lacrimal (canto medial do olho), frequentemente com refluxo purulento à compressão, sem acometimento difuso da órbita.
• –Trombose de seio cavernoso: evolução grave com oftalmoplegia e ptose rapidamente bilaterais, edema de papila e acometimento de múltiplos pares cranianos (III, IV, V1, V2 e VI).