O que decide a resposta

"Qual dos progestágenos abaixo é considerado mais trombogênico, em paciente em uso de anticoncepcional combinado?". A drospirenona (progestágeno de 4ª geração) e os progestágenos de 3ª geração conferem maior risco relativo de tromboembolismo venoso (9 a 12 casos/10.000 mulheres-ano) quando combinados ao etinilestradiol, em comparação aos de 2ª geração como o levonorgestrel (5 a 7 casos/10.000 mulheres-ano).

Raciocínio clínico

O risco de tromboembolismo venoso (TEV) nos anticoncepcionais hormonais combinados depende fundamentalmente da dose do estrogênio e do tipo de progestágeno associado.

O levonorgestrel (2ª geração) e a noretisterona (1ª geração) têm o menor risco trombogênico relativo conhecido entre as pílulas combinadas, servindo como o padrão de segurança cardiovascular dessa classe.

Já os progestágenos com menor atividade androgênica intrínseca — como os de 3ª geração (gestodeno, desogestrel) e de 4ª geração (drospirenona) — antagonizam menos os efeitos pró-trombóticos hepáticos do etinilestradiol. Entre as alternativas listadas, a drospirenona é a representante de 4ª geração classicamente cobrada em provas pelo maior risco relativo de TEV.

Por que acontece

O etinilestradiol estimula a síntese hepática de fatores de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, X) e reduz anticoagulantes naturais (proteína S e antitrombina).

Progestágenos mais androgênicos (como o levonorgestrel) atenuam essa resposta hepática, enquanto compostos com perfil antiandrogênico ou nulo (como a drospirenona) não exercem esse contrapeso, deixando predominar a ação pró-coagulante estrogênica.

Conduta

Para pacientes sem fatores de risco cardiovascular que desejam iniciar anticoncepcional combinado oral, formulações com levonorgestrel ou noretisterona associadas a baixas doses de etinilestradiol (≤ 30 µg) são a escolha inicial mais segura quanto ao risco de TEV, segundo a FEBRASGO e a Organização Mundial da Saúde (OMS).

Se a paciente tiver indicação específica para melhora de acne ou hirsutismo e optar por drospirenona ou acetato de ciproterona, deve-se afastar contraindicações formais (histórico de TEV prévio, trombofilias conhecidas, tabagismo com idade ≥ 35 anos).

Em mulheres com contraindicação a estrogênio, métodos com progestágeno isolado (minipílula, implante subdérmico de etonogestrel, injetável trimestral ou DIU hormonal) não elevam o risco de TEV.

Como isso cai nas provas

• –Risco de TEV por geração de progestágeno: levonorgestrel (2ª geração) confere o menor risco de TEV; drospirenona (4ª geração) e gestodeno/desogestrel (3ª geração) conferem o maior risco de TEV.
• –Via de administração vs risco de TEV: métodos combinados por via oral, anel vaginal e adesivo transdérmico aumentam o risco de TEV; métodos contendo apenas progestágeno (implante, DIU de levonorgestrel, minipílula) não aumentam significativamente esse risco.