O que decide a resposta

"Desidratação grave por diarreia aguda e que apresenta acidose metabólica." A resposta fisiológica clássica e mandatória à queda do pH sérico por perda de base e hipoperfusão é a hiperventilação compensatória, caracterizada clinicamente por respiração ampla e profunda (respiração de Kussmaul).

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne os dois maiores motores da acidose metabólica na infância: a perda direta de bicarbonato nas fezes diarreicas e a hipoperfusão tecidual decorrente do choque hipovolêmico, que gera acúmulo de ácido lático.

Frente a uma sobrecarga de íons H⁺, o sistema respiratório atua como a primeira linha de compensação rápida. O centro respiratório bulbar responde aumentando tanto a frequência quanto a profundidade das incursões ventilatórias (hiperpneia), com o objetivo de reduzir a PaCO₂ e mitigar a acidemia.

Analisando as outras manifestações:

• –Ausência de reflexos tendinosos e distensão abdominal são manifestações clássicas de hipocalemia grave (pela hiperpolarização da membrana muscular e íleo paralítico), não da acidose isolada.
• –Na desidratação grave, o rim reduz a filtração para poupar volume: o achado esperado é oligúria com urina concentrada, nunca diurese clara.
• –Hiperexcitabilidade neuromuscular (como tetania e espasmos) é o marco da alcalose metabólica ou respiratória, em que a elevação do pH reduz a fração ionizada do cálcio sérico.

Por que acontece

A queda do pH sanguíneo estimula diretamente os quimiorreceptores periféricos (corpos carotídeos e aórticos) e centrais no tronco encefálico. Esse estímulo ativa o centro gerador do padrão respiratório, aumentando a amplitude e o volume-minuto para eliminar dióxido de carbono (washout de CO₂) e desviar o equilíbrio do ácido carbônico.

Conduta

O tratamento da acidose metabólica na desidratação grave por diarreia é a restauração volêmica imediata (Plano C do Ministério da Saúde / SBP) com cristaloide isotônico (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). Para lactentes (menores de 1 ano), administra-se 30 mL/kg em 30 minutos, seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos.

Não se deve prescrever bicarbonato de sódio venoso de rotina. A expansão restaura o débito cardíaco, melhora a perfusão tecidual (interrompendo a produção de lactato) e reativa a função renal, permitindo a excreção adequada de ácidos e a retenção de bicarbonato.

Como isso cai nas provas

O reconhecimento clínico dos distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos na diarreia aguda se confunde com outros desfechos metabólicos frequentes:

• –Hipocalemia: manifesta-se com fraqueza muscular, hiporreflexia e distensão abdominal por íleo paralítico, enquanto a acidose pura manifesta-se com hiperpneia.
• –Alcalose metabólica (ex.: estenose hipertrófica do piloro): cursa com hipoventilação compensatória e tetania/hiperexcitabilidade por hipocalcemia iônica secundária, padrão inverso ao da acidose da diarreia.