O que decide a resposta

"Placas urticariformes difusas, tosse, edema labial e periorbitário bilateral, após ingestão de kiwi." O acometimento agudo de dois sistemas orgânicos (pele/mucosa + trato respiratório) após exposição a um alérgeno alimentar fecha o diagnóstico de anafilaxia. A conduta imediata e mandatória é a adrenalina intramuscular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma reação alérgica multissistêmica de início agudo após contato com kiwi:

• –Pele/mucosa: placas urticariformes difusas e angioedema (labial e periorbitário).
• –Trato respiratório: tosse (mesmo sem sibilância evidente na ausculta no momento).

A presença de manifestação cutâneo-mucosa associada a comprometimento respiratório define anafilaxia pelos critérios clássicos da Organização Mundial de Alergia (WAO).

O diagnóstico diferencial inclui a urticária aguda isolada (que acomete apenas a pele, sem tosse, estridor, hipotensão ou sintomas gastrointestinais e responde a anti-histamínicos) e o angioedema hereditário (que cursa com edema de mucosas sem prurido ou placas urticariformes associadas e não é desencadeado por alimentos específicos de forma mediada por IgE).

Na anafilaxia, anti-histamínicos e corticoides são apenas medicações de segunda linha; postergar a adrenalina aumenta drasticamente o risco de parada cardiorrespiratória e óbito.

Por que acontece

A ingestão do alérgeno induz a ligação cruzada de anticorpos IgE fixados na superfície de mastócitos e basófilos previamente sensibilizados. Isso gera degranulação maciça e liberação de histamina, leucotrienos e triptase, provocando vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo reflexo.

Conduta

Adrenalina (epinefrina) 1:1.000 (1 mg/mL) na dose de 0,01 mg/kg IM (máximo de 0,3 mg em crianças pré-púberes), aplicada no vasto lateral da coxa. Reavaliar em 5 a 15 minutos; na ausência de melhora clínica satisfatória, repetir a dose no mesmo intervalo (Diretrizes da World Allergy Organization / Sociedade Brasileira de Pediatria).

Posicionar o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados (a menos que haja desconforto respiratório importante ou vômitos), ofertar oxigênio suplementar e garantir acesso venoso calibroso para ressuscitação volêmica se houver hipotensão.

O que NÃO fazer: nunca administrar adrenalina por via subcutânea (absorção lenta e errática) e nunca usar anti-histamínicos ou corticoides isoladamente como primeira escolha na anafilaxia.

Como isso cai nas provas

O tema anafilaxia costuma ser cobrado em formato de conduta imediata diante de um caso clássico. Duas confusões recorrentes:

• –Urticária aguda isolada: o discriminador é o número de sistemas acometidos — na urticária há apenas placas e prurido, sem tosse, estridor, vômitos ou hipotensão; a conduta é anti-histamínico de 2ª geração.
• –Crise de asma pura: pode cursar com tosse e sibilância após gatilho inalatório, mas não apresenta urticária nem angioedema associados; a conduta de primeira linha é o beta-2 agonista inalatório.