O que decide a resposta

"Lactente de 2 meses de idade [...] nasceu de termo [...] aleitamento materno exclusivo e ganhando em torno de 30 gramas de peso ao dia [...] hemoglobina de 9,0 g/dL. O exame físico não evidencia alterações." A queda da hemoglobina para 9,0 a 11,0 g/dL entre a 6ª e a 12ª semana de vida em lactente de termo assintomático e com excelente ganho ponderal define o nadir fisiológico da hemoglobina, dispensando ferro ou exames adicionais.

Raciocínio clínico

O caso traz um dilema muito frequente na puericultura: a queda expressiva da hemoglobina em relação ao período neonatal imediato assusta os pais, mas reflete pura maturação hematológica.

No diagnóstico diferencial:

• –Anemia ferropriva: improvável aos 2 meses em nascido de termo com peso adequado, pois os estoques hepáticos de ferro transferidos no terceiro trimestre duram até o 4º-6º mês de vida.
• –Hemoglobinopatias (como anemia falciforme): não costumam se manifestar clinicamente nem com queda acentuada de hemoglobina nesta faixa etária devido aos altos níveis protetores de hemoglobina fetal (HbF), além de serem triadas pelo teste do pezinho.
• –Anemia hemolítica imune ou esferocitose: cursariam com icterícia, hepatoesplenomegalia ou alterações no esfregaço de sangue periférico, ausentes aqui.

Com o crescimento adequado (ganho de peso de 30 g/dia, bem acima do mínimo esperado de 20-25 g/dia para a idade) e exame físico normal, o diagnóstico é de anemia fisiológica do lactente. A conduta correta é tranquilizar a família, manter a observação e reforçar o aleitamento materno exclusivo.

Por que acontece

Ao nascer, o início da respiração pulmonar aumenta abruptamente a saturação tecidual de oxigênio, suprimindo a produção renal de eritropoietina (EPO) e reduzindo a eritropoiese.

Como as hemácias neonatais têm meia-vida mais curta (60 a 90 dias) e a volemia da criança se expande rapidamente devido ao crescimento acelerado, a concentração de hemoglobina atinge seu ponto mais baixo (nadir) entre 6 e 12 semanas, momento em que a EPO volta a subir e a produção de novas hemácias se restabelece.

Conduta

Conduta expectante e incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.

Não prescrever ferro medicamentoso (nem profilático, nem terapêutico) e não solicitar exames complementares invasivos (ferritina, ferro sérico ou eletroforese de hemoglobina), pois a anemia fisiológica não decorre de carência nutricional.

A suplementação profilática de ferro para o lactente a termo com peso adequado, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026), só se inicia a partir do 6º mês de vida (10 a 12,5 mg/dia de ferro elementar dos 6 aos 9 meses e dos 12 aos 15 meses).

Como isso cai nas provas

A anemia fisiológica do lactente costuma ser confrontada com:

• –Anemia da prematuridade: o nadir ocorre mais precocemente (4 a 8 semanas) e atinge valores mais baixos de hemoglobina (Hb entre 7,0 e 9,0 g/dL), frequentemente exigindo monitorização clínica rigorosa e profilaxia precoce com ferro aos 30 dias de vida.
• –Anemia ferropriva verdadeira: manifesta-se a partir dos 4 a 6 meses no lactente de termo (quando esgotam os estoques intrauterinos) e vem acompanhada de microcitose, hipocromia e ferritina baixa, enquanto o nadir fisiológico aos 2 meses tem estoques de ferro preservados ou até elevados no sistema reticuloendotelial.