O que decide a resposta

"Saturação: 85% em ar ambiente", tiragens com batimento de asa de nariz e "Murmúrio vesicular globalmente diminuído com expiração prolongada" fecham o diagnóstico de crise asmática grave (asma com sinais de esforço importante, hipoxemia e tórax silencioso pelo broncoespasmo acentuado). O pilar imediato da crise grave na primeira hora é o quarteto: oxigenioterapia, β2-agonista de curta duração, brometo de ipatrópio e corticoide sistêmico.

Raciocínio clínico

Criança de 7 anos com história de sibilância recorrente ("chiado no peito desde os 6 meses") em insuficiência respiratória aguda e sem febre tem como principal hipótese a crise aguda de asma brônquica.

A gravidade é evidente: SpO₂ < 92%, uso de musculatura acessória importante e murmúrio vesicular diminuído difusamente (broncoespasmo tão intenso que o fluxo de ar quase não gera ruído sibilante — o clássico "tórax silencioso").

O que mais poderia ser considerado no pronto-socorro?

• –Corpo estranho em via aérea: o início costuma ser súbito e com ausculta ou achados assimétricos.
• –Pneumonia bacteriana: cursa com febre alta e estertores localizados.
• –Anafilaxia: exige acometimento de múltiplos sistemas (como urticária, angioedema ou hipotensão associados).

Confirmada a crise grave, a conduta inicial de resgate na sala de emergência envolve abrir a via aérea com broncodilatadores inalatórios de alívio rápido em doses repetidas (salbutamol + ipatrópio), reduzir a inflamação com corticoide sistêmico precoce e corrigir a hipoxemia grave com oxigênio sob máscara.

Por que acontece

A crise decorre do estreitamento agudo da luz brônquica por espasmo da musculatura lisa, edema de mucosa e hiperprodução de muco espesso. O fechamento acentuado das vias aéreas gera aprisionamento aéreo e áreas de baixo fluxo com desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q), resultando em hipoxemia importante (SpO₂ 85%) e diminuição difusa da entrada de ar.

Conduta

Segundo a GINA 2024 e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Oxigenioterapia: máscara com reservatório ou cateter nasal para manter SpO₂ entre 94% e 98%.
• –β2-agonista de curta ação (salbutamol): 4 a 10 jatos com espaçador (ou nebulização) a cada 20 minutos na primeira hora (3 ciclos).
• –Brometo de ipatrópio: associado ao β2 na primeira hora da crise moderada a grave.
• –Corticoide sistêmico: prednisolona oral 1-2 mg/kg (máx. 40-50 mg) ou metilprednisolona venosa se intolerância oral/gravidade extrema.

O que NÃO fazer de imediato:

• –Não indicar sulfato de magnésio venoso como primeira linha: ele é reservado como droga de resgate de segunda linha para crises que não respondem à primeira hora de tratamento convencional.
• –Não intubar de imediato: a intubação orotraqueal na asma é medida de exceção para parada iminente ou exaustão respiratória refratária, devido ao altíssimo risco de barotrauma e colapso hemodinâmico por hiperinsuflação dinâmica.

Como isso cai nas provas

• –Crise asmática grave vs Crise leve/moderada: o discriminador é a presença de hipoxemia (SpO₂ < 92%), uso de musculatura acessória grave, fala entrecortada ou tórax silencioso — na leve/moderada usa-se apenas β2 inalatório ± corticoide oral; na grave é obrigatório associar ipatrópio e oxigênio.
• –Tratamento inicial vs Tratamento da crise refratária: o discriminador temporal é a resposta após a 1ª hora — sulfato de magnésio IV e aminofilina entram apenas se não houver melhora clínica após os 3 ciclos de salbutamol + ipatrópio + corticoide.
• –Asma vs Bronquiolite viral aguda: o discriminador principal é a idade e a recorrência — bronquiolite ocorre tipicamente em < 2 anos (pico < 6 meses) como primeiro episódio, sem indicação rotineira de broncodilatadores ou corticoides.