O que decide a resposta

"Uma mulher de 31 anos (...) após uma convulsão tônico-clônica, generalizada (...) Não há antecedente (...) Os exames laboratoriais estão normais e a triagem toxicológica foi negativa." Diante de uma primeira crise epiléptica não provocada no adulto, após afastar distúrbios hidroeletrolíticos e intoxicações, a investigação etiológica obrigatória exige neuroimagem anatômica, sendo a ressonância magnética de encéfalo o método de escolha para identificar lesões estruturais epileptogênicas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente teve um evento paroxístico inaugural sem causa sistêmica óbvia imediata. A sequência lógica de raciocínio diante do primeiro episódio convulsivo no adulto envolve três passos:

Primeiro: afastar causas agudas provocadas (metabólicas, tóxicas, infecciosas ou traumáticas). O enunciado já fez isso ao mostrar sinais vitais normais, ausência de febre/cefaleia e laboratório/toxicológico sem alterações.

Segundo: pesquisar lesão estrutural subjacente. A ressonância magnética (RM) de crânio com protocolo para epilepsia é o padrão-ouro para detectar etiologias ocultas (como tumores de baixo grau, displasias corticais, esclerose hipocampal ou malformações vasculares). Na urgência imediata, a tomografia pode ser usada se a RM não estiver disponível, mas a RM é o exame definitivo.

Terceiro: avaliar risco de recorrência para definir se iniciamos fármaco anticrise. Não se inicia antiepiléptico de rotina em primeira crise não provocada com exame normal antes de completar a investigação (RM e eletroencefalograma), pois o risco basal de recorrência fica em torno de 30-40% em 5 anos, subindo para > 60% apenas se houver lesão estrutural ou alteração epileptiforme no EEG.

Por que acontece

A crise convulsiva decorre de uma hipersincronia neuronal anormal e excessiva no córtex cerebral. No adulto jovem sem histórico prévio, pequenas alterações da arquitetura cortical ou lesões expansivas lentas podem desestabilizar o limiar epileptogênico local antes de gerarem sintomas neurológicos focais no exame físico estático.

Conduta

De acordo com as diretrizes da American Academy of Neurology (AAN) e da International League Against Epilepsy (ILAE):

• –Investigação diagnóstica: neuroimagem estrutural (RM de encéfalo) preferencialmente com sequências volumétricas em T1, T2 e FLAIR, associada a eletroencefalograma (EEG) em vigília e sono.
• –Fármacos anticrise: NÃO iniciar profilaxia de rotina após primeira crise não provocada isolada com exame neurológico normal, exceto se a RM demonstrar lesão estrutural epileptogênica relevante ou o EEG demonstrar atividade epileptiforme inequívoca (configurando risco de recorrência > 60% em 10 anos, critério da ILAE 2014 para diagnóstico de epilepsia).
• –O que NÃO fazer: punção lombar de rotina sem sinais meníngeos/febre/suspeita infecciosa, e não iniciar antiepilépticos antes de investigar.

Como isso cai nas provas

O tema "primeira crise convulsiva no adulto" é cobrado essencialmente sob a ótica da investigação e do critério de início de medicação. As principais confusões são:

• –Indicação de punção lombar: exige febre, meningismo ou alteração persistente do estado mental/imunossupressão; sem esses sinais, não se realiza punção lombar.
• –Início imediato de anticonvulsivante: só se inicia após a primeira crise se houver lesão estrutural em neuroimagem, EEG epileptiforme ou déficit focal persistente (critério de alto risco de recorrência da ILAE); na ausência desses, aguarda-se a investigação.
• –TC versus RM: a TC avalia sangramento agudo na emergência, mas a RM de encéfalo é a neuroimagem de escolha para pesquisa etiológica ambulatorial/definitiva de epilepsia.