O que decide a resposta

"A paciente refere ter sentido calor, náuseas e sudorese... ficou inconsciente por um breve período de tempo, acordou quase imediatamente e não apresentou confusão após o episódio" associado a "Eletrocardiograma é normal".

A presença de pródromos autonômicos típicos, desencadeante situacional clássico (aglomeração/calor em pé), recuperação rápida sem déficit neurológico e ECG normal fecha o diagnóstico de síncope vasovagal (reflexa) de baixo risco, dispensando propedêutica complementar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem, sem cardiopatia prévia, sem história familiar de morte súbita e com exame físico e ECG estritamente normais. O episódio teve gatilho claro (permanência em pé em ambiente quente/lotado) e pródromos vasovagais clássicos (náusea, sudorese, calor).

O que mais poderia ser? Síncope cardiogênica por arritmia ou cardiopatia estrutural costuma ocorrer sem pródromos, pode acontecer em repouso dorsal ou durante esforço físico, e frequentemente se associa a alterações eletrocardiográficas ou histórico familiar — tudo ausente aqui.

Crise epiléptica cursa com confusão pós-ictal prolongada, desvio do olhar e movimentos tônico-clônicos sustentados, enquanto nossa paciente "acordou quase imediatamente e não apresentou confusão".

Hipotensão ortostática foi descartada ativamente pela medida postural da pressão arterial. Portanto, em um primeiro episódio típico de síncope reflexa de baixo risco, o diagnóstico é puramente clínico e não requer exames adicionais.

Por que acontece

O estresse ambiental (calor e estase venosa por ortostase prolongada) ativa um reflexo autonômico paradoxal: ocorre retirada do tônus simpático (vasodilatação) e aumento do tônus parassimpático (bradicardia relativa ou absoluta). A queda súbita do débito cardíaco e da resistência vascular periférica leva à hipoperfusão cerebral transitória e perda da consciência.

Conduta

Conforme as Diretrizes de Síncope da SBC (2023) e ESC (2018), pacientes com síncope vasovagal típica e critérios de baixo risco devem receber apenas orientações gerais: medidas comportamentais, evitar gatilhos (ambientes quentes, desidratação, jejum), hidratação oral vigorosa e manobras de contra-pressão física (como cruzar as pernas e tensionar os músculos glúteos e abdominais aos primeiros sinais de pródromo).

Não solicitar ecocardiograma, Holter de 24h, tomografia de crânio ou tilt-test neste primeiro evento não complicado: esses exames geram custos desnecessários, sobrediagnóstico e não alteram o desfecho.

Como isso cai nas provas

Síncope é abordada principalmente pela estratificação de risco (baixo risco vs. alto risco cardiogênico). As confusões mais comuns nas alternativas envolvem:

• –Síncope arritmogênica: o discriminador é a ausência de pródromos, ocorrência em decúbito ou durante o esforço, história familiar de morte súbita e ECG alterado (ex.: intervalo QT longo, padrão de Brugada, bloqueios de ramo).
• –Crise epiléptica: o discriminador é a presença de período pós-ictal com confusão mental prolongada, liberação esfincteriana e mordedura de língua (borda lateral).
• –Tilt-test: a confusão clássica é achar que todo paciente com síncope vasovagal precisa realizá-lo; o discriminador é que o tilt-test só é indicado em casos recorrentes com dúvida diagnóstica ou em profissões de alto risco (ex.: pilotos, motoristas profissionais).