Um homem de 22 anos de idade em avaliação no pronto- socorro, por dor torácica retroesternal intensa que o acordou de madrugada. A dor piora ao ingerir líquidos. O paciente tem antecedente de diabetes tipo 1, em uso de insulina, sem sinais de descompensação. Também usa doxiciclina para acne. O exame físico é normal, com exceção de acne na face. Qual é o diagnóstico para o caso?
A esofagite fúngica por Candida causa odinofagia, mas ocorre quase que exclusivamente em indivíduos com imunodeficiência celular significativa (como HIV/AIDS ou uso de imunossupressores). O diabetes tipo 1 compensado do paciente não é condição predisponente suficiente para este quadro agudo.
O espasmo esofagiano difuso é um distúrbio da motilidade esofágica que provoca dor torácica retroesternal e disfagia intermitente, frequentemente precipitada por estresse ou ingestão de líquidos muito frios/quentes, sem relação com uso de doxiciclina ou início agudo após ingesta de pílula.
A ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave) é uma emergência cirúrgica gravíssima que decorre de aumento súbito da pressão intraluminal (geralmente após episódios repetidos de vômitos vigorosos), cursando com choque séptico, instabilidade hemodinâmica e enfisema subcutâneo cervical/torácico.
A síndrome de Mallory-Weiss caracteriza-se por laceração longitudinal mucosa da junção esofagogástrica decorrente de vômitos vigorosos, apresentando-se classicamente com hemorragia digestiva alta (hematêmese), e não como dor esofágica isolada à deglutição.
A doxiciclina é uma das causas mais frequentes de esofagite de contato química (medicamentosa), especialmente quando ingerida com pouco líquido antes de dormir, gerando úlceras esofágicas focais, dor retroesternal intensa e odinofagia súbita.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Disfágica › Esofagite Eosinofílica e Esofagites no Adulto
O que decide a resposta
"A dor piora ao ingerir líquidos" somado a "usa doxiciclina para acne" em um jovem previamente hígido fecha o diagnóstico de esofagite induzida por medicação (pill esophagitis). O antibiótico ingerido com pouca água ou antes de dormir adere à mucosa esofágica e causa erosão cáustica aguda.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dor retroesternal de início súbito acompanhada de odinofagia intensa (piora ao deglutir líquidos), sem história prévia de refluxo ou sintomas digestivos crônicos. A chave do caso está na história farmacológica: uso recente de doxiciclina.
No diagnóstico diferencial:
- –Esofagite infecciosa: Candida, herpes ou CMV exigem imunossupressão grave (HIV com CD4 baixo, corticoterapia prolongada ou neutropenia); o diabetes tipo 1 compensado não é fator isolado para quadro agudo nessa gravidade.
- –Distúrbios motores esofagianos (como o espasmo esofagiano): provocam dor retroesternal em cólica e disfagia motora, mas têm caráter intermitente, sem relação com introdução de fármacos lesivos à mucosa.
- –Perfuração esofágica (Boerhaave) e Síndrome de Mallory-Weiss: dependem de história prévia de esforço incoercível de vômito; Boerhaave cursa com choque, sepse e enfisema subcutâneo, enquanto Mallory-Weiss abre tipicamente com hematêmese.
Por que acontece
A doxiciclina retida na mucosa esofágica dissolve-se localmente, gerando uma solução ácida altamente concentrada e hiperosmolar. Essa toxicidade química direta produz necrose focal do epitélio, desnudando terminações nervosas e formando úlceras agudas (geralmente no terço médio, no ponto de compressão anatômica pelo arco aórtico).
Conduta
A medida inicial é a suspensão temporária ou substituição do agente agressor, associada a suporte medicamentoso com Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) (ex.: omeprazol 20 a 40 mg/dia por 1 a 2 semanas) para cicatrização da mucosa.
A profilaxia secundária é fundamental: orientar a ingesta de qualquer comprimido com pelo menos 150 a 200 mL de água, mantendo-se na posição ortostática ou sentada por no mínimo 30 minutos após a tomada.
Não realizar endoscopia digestiva alta (EDA) de rotina no pronto-socorro se a apresentação for clássica e sem sinais de alarme; a EDA fica reservada para casos de disfagia persistente, hematêmese ou suspeita de perfuração.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como diagnóstico direto ao associar dor torácica súbita a uma classe farmacológica clássica. Os examinadores adoram cruzar este quadro com outros temas de esôfago:
- –Esofagite por Candida: cursa com odinofagia, mas o discriminador é o terreno de imunossupressão (ex.: HIV, neoplasia) e a presença de placas esbranquiçadas na orofaringe/EDA.
- –Espasmo esofagiano difuso: causa dor retroesternal que mimetiza infarto, mas o discriminador é a manometria (contrações prematuras) e a ausência de drogas ulcerogênicas desencadeantes.
- –Ruptura esofágica espontânea (Boerhaave): dor torácica catastrófica, com o discriminador sendo o antecedente de vômitos violentos associado a ar mediastinal/subcutâneo na imagem.
Para memorizar
- –Jovem com acne em uso de doxiciclina + odinofagia/dor retroesternal súbita = esofagite induzida por pílula.
- –Principais vilões: doxiciclina/tetraciclina, alendronato (bifosfonatos), AINEs, cloreto de potássio (KCl) e sulfato ferroso.
- –Mecanismo: retenção mecânica do comprimido + lesão química ácida cáustica na mucosa.
- –Prevenção: tomar o comprimido com ≥ 200 mL de água e nunca deitar antes de 30 minutos.
- –Tratamento: suspender o fármaco + IBP/sucralfato de suporte.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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