O que decide a resposta

"Sopro sistólico apical, que aumenta de duração em ortostatismo e com manobra de Valsalva."

A redução da pré-carga (menor retorno venoso) diminui o volume ventricular esquerdo, o que faz os folhetos redundantes da valva mitral prolapsarem mais precocemente na sístole, antecipando o clique e aumentando a duração do sopro. Em mulher jovem e assintomática, essa manobra semiológica fecha o diagnóstico de prolapso valvar mitral.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente jovem, assintomática, com sopro sistólico no ápice. A regra geral da ausculta cardíaca dita que sopros do coração esquerdo diminuem de intensidade ou duração quando o retorno venoso cai (ortostatismo ou fase de esforço da manobra de Valsalva).

Existem apenas duas exceções clássicas a essa regra: a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e o prolapso valvar mitral (PVM). No PVM, a redução do volume da cavidade faz com que o prolapso ocorra mais cedo na sístole, tornando o sopro mais longo.

As demais opções são cardiopatias congênitas com achados semiológicos completamente distintos:

• –O defeito de septo atrial cursa com sopro ejetivo pulmonar e desdobramento fixo de B2.
• –O defeito de septo ventricular gera sopro holossistólico em borda esternal esquerda baixa, que diminui com Valsalva.
• –A persistência do duto arterioso produz sopro contínuo em maquinaria infraclavicular.
• –A estenose pulmonar causa sopro ejetivo em foco pulmonar, que diminui na manobra de Valsalva.

Por que acontece

Com menor volume de sangue dentro do ventrículo esquerdo durante o ortostatismo ou a manobra de Valsalva, a via de fechamento valvar fica geometricamente encurtada. As cúspides redundantes e com degeneração mixomatosa perdem a coaptação mais precocemente, antecipando o prolapso e o refluxo para o início da sístole.

Conduta

Conforme as diretrizes de valvopatias da SBC (2020) e da AHA/ACC (2020), a investigação inicial é feita com ecocardiograma transtorácico, que confirma o diagnóstico ao demonstrar deslocamento sistólico dos folhetos mitrais > 2 mm além do plano do anel no corte paraesternal longitudinal.

Para a nossa paciente — assintomática, sem arritmias e sem insuficiência mitral importante —, a conduta é apenas acompanhamento clínico periódico, orientação e tranquilização, sem restrição a viagens ou exercícios físicos.

Não prescrever profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos odontológicos: o prolapso valvar isolado (mesmo com regurgitação) não tem mais indicação de profilaxia antibiótica de rotina pelas diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

O prolapso valvar mitral é cobrado principalmente pelas suas manobras dinâmicas de ausculta e diferenciais com outras causas de sopro sistólico:

• –Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: também aumenta de intensidade com Valsalva e ortostatismo; o discriminador é que a CMHO gera sopro ejetivo em crescendo-decrescendo em borda esternal esquerda/mesocárdio, frequentemente acompanhado de alterações de sobrecarga ventricular no ECG e sintomas como síncope de esforço.
• –Insuficiência mitral crônica (não prolapso): sopro holossistólico em ápice com irradiação axilar; o discriminador é que ele diminui com manobra de Valsalva e aumenta com a manobra de preensão isométrica (handgrip).