O que decide a resposta

"Homem, 66 anos de idade [...] história de tabagismo de 20 anos/maço, mas parou de fumar há 10 anos." A indicação fecha no critério clássico de rastreamento: homens de 65 a 75 anos que já fumaram têm indicação de realizar ultrassonografia de abdome em dose única para rastreio de aneurisma de aorta abdominal (AAA).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é assintomático, pratica atividade física regular, não tem fatores de risco cardiovasculares conhecidos e apresenta exame físico normal. Diante de um paciente sem queixas, a indicação de exames complementares deve seguir critérios formais de rastreamento populacional com benefício comprovado em sobrevida.

O tabagismo é o principal fator de risco modificável para a formação e expansão do aneurisma de aorta abdominal. Como a maioria dos aneurismas permanece totalmente assintomática até a rotura (que cursa com mortalidade superior a 80%), o rastreamento em homens idosos com histórico de tabagismo reduz significativamente a mortalidade relacionada ao aneurisma.

Exames de estratificação cardiovascular (escore de cálcio, teste ergométrico, ecocardiograma ou cintilografia miocárdica) não são indicados de rotina para pacientes assintomáticos sem fatores de risco maiores ou indicação clínica específica.

Por que acontece

O tabagismo induz inflamação crônica, degradação da elastina e do colágeno na camada média da parede aórtica por metaloproteinases, além de acelerar a aterosclerose local. A perda da integridade estrutural combinada ao estresse hemodinâmico pulsátil leva à dilatação fusiforme progressiva do segmento aórtico infrarrenal.

Conduta

A recomendação padrão-ouro (conforme a USPSTF e a Society for Vascular Surgery - SVS) é a realização de ultrassonografia de aorta abdominal em exame único para todos os homens de 65 a 75 anos com histórico de tabagismo (≥ 100 cigarros na vida ou carga tabágica documentada).

Se a aorta for normal (diâmetro < 3,0 cm), não há necessidade de novos exames de imagem. Se for detectado aneurisma (diâmetro ≥ 3,0 cm), o seguimento varia com o tamanho:

• –3,0 a 3,9 cm: USG a cada 3 anos;
• –4,0 a 4,9 cm: USG a cada 12 meses;
• –5,0 a 5,4 cm: USG a cada 6 meses;
• –≥ 5,5 cm (ou crescimento rápido > 1,0 cm/ano ou > 0,5 cm em 6 meses, ou presença de sintomas): indicação de correção cirúrgica eletiva (aberta ou endovascular).

O que NÃO fazer: solicitar rastreio de doença arterial coronariana (como teste de esforço ou escore de cálcio) para indivíduos assintomáticos sem risco cardiovascular aumentado, pois gera exames invasivos desnecessários sem ganho de sobrevida.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como indicação direta de rastreamento na atenção primária ou como limiar cirúrgico de intervenção. As principais confusões ocorrem com:

• –Aneurisma de aorta torácica: o discriminador é que a aorta torácica NÃO tem indicação de rastreamento populacional por imagem em ex-fumantes, reservando-se a investigação para síndromes genéticas (ex.: síndrome de Marfan) ou história familiar de dissecção.
• –Rastreio de DAC assintomática (teste ergométrico/escore de cálcio): o discriminador é a ausência de sintomas ou de risco intermediário/alto com benefício demonstrado; nenhuma diretriz recomenda rastreio rotineiro de DAC em assintomático baixo risco.
• –Critério cirúrgico no homem vs mulher: o discriminador cirúrgico é diâmetro ≥ 5,5 cm no homem e ≥ 5,0 cm na mulher (ou qualquer aneurisma sintomático/com crescimento rápido).