Mulher, 89 anos de idade, sofreu uma fratura de quadril e foi submetida à cirurgia para correção. Na recuperação pós-anestésica a paciente desenvolve bradicardia sinusal, com uma frequência cardíaca = 46 batimentos/minuto e temperatura corporal aferida de 35 graus centígrados. Pressão arterial é de 110 x 72 mmHg. Qual é o tratamento apropriado para a bradicardia desta paciente?
A atropina é indicada para bradicardias instáveis e com baixa resposta a causas metabólicas/hipotérmicas, não havendo indicação em paciente estável e hipotérmica.
O marca-passo (transcutâneo ou transvenoso) é indicado para bradiarritmias instáveis refratárias ao tratamento medicamentoso ou ritmos de alto grau (como BAV de 2º grau Mobitz II e BAVT), o que não é o caso.
A causa primária da bradicardia sinusal neste contexto é a hipotermia (35 °C); o reaquecimento restabelece a temperatura normal e normaliza o automatismo sinusal de forma segura e fisiológica.
Adrenalina em infusão contínua é medicação de segunda linha no algoritmo de bradicardia sintomática/instável refratária à atropina, não tendo papel no paciente estável com hipotermia isolada.
Não há relato de choque hemorrágico, instabilidade ou dados laboratoriais de anemia grave que indiquem hemotransfusão de urgência.
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Bradiarritmias e Bloqueios
O que decide a resposta
"Frequência cardíaca = 46 batimentos/minuto e temperatura corporal aferida de 35 graus centígrados. Pressão arterial é de 110 x 72 mmHg." O paciente apresenta bradicardia sinusal associada a hipotermia leve pós-operatória, porém mantendo estabilidade hemodinâmica (PA normal, sem sinais de baixo débito). A conduta mandatória é tratar a causa reversível de base: reaquecimento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente está em sala de recuperação pós-anestésica e preenche critério de bradicardia (FC < 50 bpm). Antes de qualquer intervenção farmacológica ou invasiva, a pergunta norteadora do algoritmo de bradiarritmias é: há sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, rebaixamento de consciência, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda)?
A resposta aqui é não: a PA é de 110 × 72 mmHg e não há menção a sintomas de hipoperfusão.
O que mais poderia ser? Uma disfunção intrínseca do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular de alto grau justificariam intervenções avançadas se houvesse instabilidade. Contudo, temos uma causa secundária evidente: a hipotermia perioperatória (temperatura ≤ 35 °C).
Nesse contexto, drogas cronotrópicas (como atropina) ou marca-passo são desnecessárias e inadequadas; com o reaquecimento ativo e passivo, a frequência cardíaca se normaliza espontaneamente à medida que o metabolismo celular retorna ao basal.
Por que acontece
A redução da temperatura corporal diminui a taxa metabólica basal e desacelera a despolarização espontânea de fase 4 nas células marcapasso do nó sinoatrial. A bradicardia na hipotermia é uma resposta fisiológica direta à diminuição do consumo de oxigênio tecidual, e não um defeito intrínseco do sistema de condução.
Conduta
A abordagem preconizada pelas diretrizes de suporte avançado de vida (AHA/ACLS) e de manejo perioperatório consiste no reaquecimento passivo e ativo (mantas térmicas de ar forçado aquecido, fluidos venosos aquecidos e controle de temperatura ambiente) com monitorização contínua.
Não realizar atropina, adrenalina ou implante de marca-passo nesta fase: além de desnecessários na ausência de instabilidade hemodinâmica, agentes cronotrópicos apresentam eficácia reduzida e podem deflagrar arritmias ventriculares em corações hipotérmicos.
Como isso cai nas provas
Questões de bradiarritmias costumam exigir a separação rápida entre bradicardia sinusal fisiológica/secundária e bloqueios graves que exigem intervenção imediata. Duas confusões frequentes:
- –Bradiarritmia com instabilidade hemodinâmica (ACLS): o discriminador é a presença dos sinais de instabilidade (hipotensão/choque, síncope, dor anginosa) — na instabilidade real, a primeira droga é a atropina 1 mg IV, enquanto o paciente estável sem causa intrínseca recebe apenas investigação e tratamento da causa de base.
- –Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT): o discriminador no ECG é a dissociação atrioventricular completa (ondas P independentes dos complexos QRS), quadro que exige marca-passo e não responde a medidas clínicas simples.
Para memorizar
- –Bradicardia com estabilidade hemodinâmica: priorizar a identificação e correção de causas secundárias
- –Hipotermia perioperatória reduz a frequência do nó sinusal por mecanismo metabólico direto
- –Conduta na bradicardia por hipotermia estável: reaquecimento ativo e passivo
- –Atropina e marca-passo ficam reservados para instabilidade hemodinâmica real ou falha nas medidas de suporte
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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