Uma mulher, 65 anos de idade apresenta, há um dia, cefaleia, rigidez de nuca e febre. Uma punção lombar é realizada, com os seguintes resultados no líquor: Leucócitos = 7.000, com 90% de neutrófilos, proteína = 150mg/dL e glicose = 23mg/dL. Gram revela diplococos gram-positivos. Qual é o antibiótico de escolha neste momento?
O ceftriaxone em monoterapia não é a escolha inicial segura para pneumococo antes do antibiograma, pelo risco de resistência e falha terapêutica com MIC elevado.
A associação de uma cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone) com vancomicina é a conduta padrão para cobrir possíveis cepas de pneumococo com sensibilidade reduzida aos betalactâmicos.
A penicilina G não deve ser utilizada empiricamente devido às altas taxas de resistência intermediária e alta do Streptococcus pneumoniae.
Trata-se de uma combinação redundante de dois betalactâmicos que não amplia o espectro contra pneumococos resistentes.
As cefalosporinas de primeira geração, como a cefalotina, não possuem penetração adequada através da barreira hematoencefálica e são contraindicadas em meningites.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Gram revela diplococos gram-positivos." O achado microscópico fecha o diagnóstico etiológico de meningite por Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
A escolha terapêutica imediata é ceftriaxone associado à vancomicina, pois o tratamento empírico para pneumococo exige cobertura contra cepas resistentes aos betalactâmicos até a liberação do teste de sensibilidade (MIC).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica de síndrome meníngea (febre, cefaleia e rigidez de nuca) com líquor tipicamente purulento: pleocitose importante (7.000 leucócitos/mm³ com 90% de neutrófilos), hiperproteinorraquia (150 mg/dL) e hipoglicorraquia acentuada (23 mg/dL).
A bacterioscopia pelo Gram direciona o agente etiológico:
- –Diplococos gram-positivos: Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
- –Diplococos gram-negativos: Neisseria meningitidis (meningococo).
- –Bacilos gram-positivos: Listeria monocytogenes.
- –Bacilos gram-negativos: Haemophilus influenzae ou enterobactérias.
Identificado o pneumococo, a monoterapia com ceftriaxone ou penicilina não é segura inicialmente devido à prevalência de cepas com resistência intermediária ou plena aos betalactâmicos. Portanto, a adição da vancomicina é mandatória no início do tratamento.
Por que acontece
O pneumococo desenvolve resistência aos betalactâmicos por mutações nas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs).
Como a penetração de ceftriaxone no sistema nervoso central depende da inflamação meníngea e pode ser insuficiente contra cepas com concentração inibitória mínima (MIC) elevada, a vancomicina é associada para garantir ação bactericida no espaço subaracnóideo.
Conduta
Ceftriaxone 2 g IV a cada 12 horas + Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas (diretrizes da IDSA e da Sociedade Brasileira de Infectologia).
Associar dexametasona 10 mg IV (0,15 mg/kg) administrada imediatamente antes ou junto com a primeira dose de antibiótico, mantida por 4 dias caso confirmado pneumococo, para reduzir mortalidade e sequelas auditivas.
O que NÃO fazer: não usar monoterapia com ceftriaxone ou penicilina antes do antibiograma, e nunca empregar cefalosporinas de primeira ou segunda geração, pois não atingem níveis terapêuticos no líquor.
Como isso cai nas provas
Meningites costumam ser cobradas com foco no padrão liquórico e na terapia empírica dirigida pelo Gram. Duas confusões recorrentes:
- –Meningite bacteriana vs Encefalite viral por Herpes simplex: a encefalite cursa com alteração precoce do nível de consciência, confusão mental ou convulsões, e o líquor apresenta predomínio linfomonocitário com hemácias, sem hipoglicorraquia importante.
- –Meningite por Listeria vs Meningite por pneumococo: Listeria é um bacilo gram-positivo (não diplococo) típico de idosos e imunodeprimidos, cujo tratamento exige ampicilina (à qual o microrganismo é sensível, diferindo da cobertura padrão para pneumococo).
Para memorizar
- –Diplococos gram-positivos no líquor = Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
- –Terapia inicial para pneumococo = Ceftriaxone + Vancomicina (risco de resistência)
- –Dexametasona deve ser administrada antes ou junto com o primeiro antibiótico
- –Líquor bacteriano: milhares de leucócitos, neutrofilia ≥ 80%, proteína > 100 mg/dL, glicose < 40 mg/dL
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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