O que decide a resposta

"Sangramento vaginal em moderada quantidade, vermelho vivo. Nega dor. Altura uterina = 31 cm, dinâmica uterina ausente e cardiotocografia tranquilizadora. Conta ainda ser este o terceiro episódio de sangramento."

O sangramento indolor, recidivante, de sangue vermelho vivo, com tônus uterino normal e feto hígido na segunda metade da gestação fecha clinicamente o diagnóstico de placenta de inserção baixa / placenta prévia. A presença de duas cesáreas prévias em uma gestante com placenta baixa é o principal fator de risco para acretismo placentário.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma hemorragia da segunda metade da gestação (32 semanas). Os três elementos cardinais do exame físico definem a conduta e o diagnóstico: dor, tônus uterino e vitalidade fetal.

Aqui, a ausência de dor, a ausência de hipertonia uterina e a vitalidade fetal preservada descartam o descolamento prematuro de placenta (DPP), que tipicamente cursa com dor súbita intensa, hipertonia uterina ("útero em tábua") e sofrimento fetal precoce.

A vasa prévia cursa com sangramento logo após a amniorrexe e leva a sofrimento fetal agudo quase imediato (exsanguinação fetal rápida), com CTG exibindo padrão sinusoidal ou bradicardia grave — o que não ocorreu.

Com duas cesárias anteriores e idade materna avançada (40 anos), a placenta baixa tem um risco substancialmente aumentado de fixação anormal no miométrio sobre a cicatriz uterina prévia (acretismo placentário: accreta, increta ou percreta).

Por que acontece

Conforme o segmento inferior do útero se desenvolve e afina no terceiro trimestre, ocorrem microdescolamentos na interface entre o tecido placentário de inserção anômala e a decídua, gerando sangramento materno indolor.

A cicatriz de cesáreas anteriores causa defeitos focais na decídua basal e na camada de Nitabuch, permitindo que as vilosidades coriônicas invadam diretamente o miométrio adjacente, caracterizando o acretismo.

Conduta

A primeira regra inegociável é não realizar toque vaginal antes de confirmar a localização placentária por ultrassonografia, pelo risco de desencadear hemorragia maciça.

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Ultrassonografia transvaginal com Doppler para confirmar a localização exata da placenta e rastrear sinais de acretismo placentário (perda da zona hipoecoica retroplacentária, lacunas placentárias vasculares, hipervascularização da interface útero-bexiga). Se a USG for duvidosa, a ressonância magnética pode ser indicada.
• –Como o feto está prematuro (32 semanas) e estável com sangramento moderado já controlado, a conduta é expectante e internada: corticoterapia antenatal (betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24h) para maturação pulmonar e vigilância materno-fetal estrita.
• –Em casos confirmados de acretismo placentário, o parto é programado eletivamente por cesariana entre 34 e 35 semanas e 6 dias, idealmente com equipe multidisciplinar e preparo para histerectomia periparto.

Como isso cai nas provas

As hemorragias da segunda metade da gestação caem essencialmente em painéis de diagnóstico diferencial. Os discriminadores clínicos fundamentais são:

• –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): Sangramento escuro, dor intensa, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo. A placenta prévia é indolor, vermelho-viva, sem hipertonia e com feto inicialmente hígido.
• –Vasa Prévia: Sangramento no momento da rotura das membranas com rápida bradicardia fetal/choque fetal (sangue é fetal, não materno). Na placenta prévia, a bolsa está íntegra e o sangue é materno.
• –Rotura Uterina: Dor lancinante durante o trabalho de parto, parada súbita das contrações, subida da apresentação fetal (sinal de Bandl-Frommel) e choque hipovolêmico materno grave.