O que decide a resposta

A conduta de realizar a alça de cordão após o desprendimento do abdômen fetal (ao nível do umbigo). Ela previne a tração excessiva do cordão umbilical e a compressão funicular enquanto o restante do polo cefálico e do tronco são exteriorizados.

Raciocínio clínico

No parto pélvico vaginal assistido (parto pélvico espontâneo ajudado), o princípio fundamental é a não intervenção precoce (hands-off até a saída da cintura escapular/umbigo), evitando tracionar o concepto para não provocar deflexão da cabeça derradeira ou elevação dos braços.

Analisando os passos da assistência:

• –As membranas ovulares devem ser mantidas íntegras o maior tempo possível para evitar prolapso de cordão e assegurar dilatação total.
• –A apresentação pélvica incompleta (modo de pés ou joelhos) confere maior risco de prolapso de cordão em relação à completa ou pélvica franca (modo de nádegas).
• –Não se realiza tração de membros inferiores; a exteriorização inicial deve ser espontânea pela força expulsiva materna.
• –Ao atingir o umbigo, traciona-se suavemente o cordão para formar a alça de cordão umbilical, reduzindo a tensão sobre a inserção fetal antes do desprendimento dos ombros e cabeça.

Por que acontece

À medida que o tronco fetal progride pela bacia, o cordão umbilical fica comprimido entre o polo cefálico/tronco e o estreito ósseo materno. A confecção da alça de cordão folga o trajeto funicular, minimizando o risco de avulsão, estiramento excessivo e hipóxia por colapso vascular agudo.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do RCOG (Green-top Guideline nº 20b):

• –Monitorização rigorosa da vitalidade fetal intraparto e manutenção da bolsa íntegra até o período expulsivo.
• –Assistência no método hands-off até o desprendimento espontâneo até o umbigo; realizar a manobra da alça de cordão.
• –Em caso de distocia de espáduas/membros superiores: manobras de Lövset ou Pajot.
• –Para desprendimento da cabeça derradeira: manobra de Bracht (movimento passivo de arco), Mauriceau-Smellie-Veit ou aplicação do fórcipe de Piper.
• –O que NÃO fazer: nunca realizar tração intempestiva dos membros inferiores ou tronco, pois isso causa extensão dos braços e deflexão da cabeça fetal no estreito superior.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado associando a técnica da assistência ao parto pélvico vaginal e suas manobras específicas.

• –Manobra de Bracht vs. Manobra de Mauriceau: o discriminador é a técnica — Bracht realiza a curvatura do dorso fetal sobre o abdômen materno em direção ao púbis; Mauriceau introduz os dedos na boca/maxilar fetal para fletir a cabeça derradeira enquanto traciona os ombros.
• –Manobra de Pajot vs. Manobra de Lövset: o discriminador é o movimento — Pajot realiza tração digital direta do braço anterior/posterior no cavo axilar; Lövset realiza rotação do tronco fetal em 180° para transformar o braço posterior em anterior.