Mulher de 24 anos de idade, no pronto-socorro com quadro, há 1 dia, de dor abdominal em hipogástrio e sangramento vaginal. Nuligesta. Refere ter descoberto recentemente que está grávida, porém ainda não iniciou o pré-natal. Não se sabe dizer quando foi a data da última menstruação. Ao exame físico: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, pressão arterial = 110x80mmHg, frequência cardíaca = 96 batimentos/minuto. Abdome doloroso à palpação de abdome inferior, sem sinais de peritonite. Ao exame especular, sangramento vivo em pequena quantidade, coletado em fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, útero intrapélvico, com relato de dor à palpação de região anexial direita, onde se palpa massa de difícil delimitação. Solicitados exames laboratoriais e de imagem que mostraram os seguintes resultados: Hb = 11,0g/dl; Ht = 28,2%; Beta-hCG: 10.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero de dimensões aumentadas, ecotextura miometrial homogênea, eco endometrial de aproximadamente 10 mm, massa anexial tubária à direita de 3,0 cm, compatível com saco gestacional, visualizado embrião com BCF de 10 bpm, fluxo aumentado ao Doppler colorido, com pequena quantidade de líquido livre na cavidade pélvica. Qual deve ser a conduta para o caso em questão?
A conduta expectante é reservada para casos assintomáticos, com massa anexial pequena (< 3 cm), ausência de BCF e beta-hCG baixo (< 1.000–2.000 mUI/mL) com dosagens em declínio espontâneo.
O tratamento medicamentoso com metotrexato em dose única (50 mg/m² IM) está contraindicado pela presença de embrião com BCF presente e valor de beta-hCG acima do limite de segurança (> 5.000 mUI/mL).
A presença de embrião com batimentos cardíacos fetais e o nível de beta-hCG de 10.000 mUI/mL impõem o tratamento cirúrgico. Como a paciente está hemodinamicamente estável, a salpingectomia por videolaparoscopia é o método de escolha.
O esquema de múltiplas doses com resgate por ácido folínico (1 mg/kg MTX nos dias 1, 3, 5 e 7 alternado com ácido folínico 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 e 8) compartilha as mesmas contraindicações formairas (BCF positivo e beta-hCG elevado).
A laparotomia mediana fica reservada para situações de instabilidade hemodinâmica grave, choque hipovolêmico por abdome agudo hemorrágico roto ou indisponibilidade técnica da videolaparoscopia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Beta-hCG: 10.000 mUI/mL" e "visualizado embrião com BCF de 10 bpm".
A presença de atividade cardíaca embrionária (BCF presente) e o valor de beta-hCG > 5.000 mUI/mL contraindicam formalmente o tratamento clínico com metotrexato. Como nossa paciente está hemodinamicamente estável (PA 110×80 mmHg, FC 96 bpm), o padrão-ouro cirúrgico é a videolaparoscopia.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro clássico de gravidez ectópica íntegra: dor pélvica, sangramento vaginal discreto, atraso menstrual, massa anexial dolorosa ao toque e ultrassom demonstrando massa tubária de 3,0 cm com concepto vivo.
No sangramento da primeira metade, o abortamento cursa com alterações intrauterinas (saco gestacional tópico ou restos), enquanto a doença trofoblástica gestacional apresenta padrão em "tempestade de neve" ou vesículas intrauterinas com beta-hCG desproporcionalmente elevado. Aqui, o eco endometrial limpo (10 mm) e o anexo acometido fecham gravidez ectópica tubária.
Definido o diagnóstico, a decisão terapêutica se divide entre conduta expectante, medicamentosa ou cirúrgica. A conduta expectante exige beta-hCG baixo (< 1.000–2.000 mUI/mL) e em queda, sem concepto viável. O tratamento com metotrexato exige estabilidade, saco gestacional < 3,5–4,0 cm, ausência de BCF e, idealmente, beta-hCG ≤ 5.000 mUI/mL. Com BCF positivo e beta-hCG de 10.000 mUI/mL, o tratamento cirúrgico torna-se mandatório. Pela estabilidade clínica, a via laparoscópica é a indicada.
Por que acontece
A presença de atividade cardíaca e a alta titulação de beta-hCG refletem tecido trofoblástico metabolicamente muito ativo e volumoso. Nessas condições, a taxa de falha terapêutica e o risco de rotura tubária hemorrágica sob uso de metotrexato aumentam de forma inaceitável, justificando a exérese cirúrgica direta.
Conduta
Salpingectomia por videolaparoscopia, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG (2018/2023).
O que NÃO fazer: não prescrever metotrexato (nem em dose única de 50 mg/m² nem no esquema em dias alternados) para pacientes com BCF positivo ou beta-hCG > 5.000 mUI/mL; não realizar laparotomia exploradora de rotina quando houver estabilidade hemodinâmica e equipe habilitada para laparoscopia.
Como isso cai nas provas
O tema gravidez ectópica costuma ser cobrado em bifurcações de conduta (clínica vs. cirúrgica):
- –Gravidez Ectópica vs. Abortamento: o abortamento cursa com alterações dentro da cavidade endometrial, enquanto a ectópica apresenta útero vazio (ou apenas reação decidual/pseudosaco) e massa anexial com fluxo trofoblástico ("anel de fogo").
- –Metotrexato vs. Cirurgia: o discriminador absoluto é a presença de BCF positivo ou beta-hCG > 5.000 mUI/mL (contraindicações ao metotrexato que forçam a indicação cirúrgica).
- –Laparoscopia vs. Laparotomia: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica (instabilidade com choque franco e hemoperitônio maciço direciona para laparotomia).
Para memorizar
- –Critérios para Metotrexato: estabilidade hemodinâmica + massa < 3,5 cm + ausência de BCF + beta-hCG < 5.000 mUI/mL
- –BCF presente no anexo = contraindicação ao metotrexato → cirurgia
- –Beta-hCG > 5.000 mUI/mL = contraindicação relativa maior ao metotrexato → preferir cirurgia
- –Cirurgia na paciente estável = videolaparoscopia
- –Cirurgia na paciente em choque refratário = laparotomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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