O que decide a resposta

"Quatro semanas após iniciar o tratamento [...] novo edema eritematoso em lesões antigas" associado a "nervo ulnar direito espessado, muito doloroso [...] e perda de força de flexão do 5º dedo". A reativação inflamatória de lesões cutâneas prévias somada ao dano neural motor e sensitivo agudo define a reação hansênica tipo 1 (reação reversa) com neurite aguda, uma urgência médica que exige corticoide sistêmico imediato sem suspender a poliquimioterapia (PQT).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tinha um quadro típico de hanseníase (manchas hipocrômicas anestésicas em área endêmica) e iniciou PQT. Poucas semanas após o início, desenvolveu dor neuropática aguda ("fio desencapado"), espessamento de tronco nervoso periférico (nervo ulnar), déficit motor agudo (fraqueza do 5º dedo) e reativação eritematosa de lesões cutâneas antigas.

O diagnóstico diferencial nas reações hansênicas envolve:

• –Reação tipo 1 (reversa): exacerbação de lesões prévias (eritema/edema) e neurite aguda. É mais comum nas formas dimorfas/tuberculoide e responde a corticoide.
• –Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico): surgimento de novos nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos difusos, com sintomas sistêmicos exuberantes (febre, artralgia, mal-estar) e orquite/linfadenopatia, típica da forma virchowiana. O tratamento de escolha para o ENH é talidomida (ou corticoide se houver neurite associada).
• –Toxicidade medicamentosa: a PQT (rifampicina, dapsona, clofazimina) não causa mononeurite motora aguda com espessamento neural palpável. Miltefosina é tratamento de leishmaniose, e antifúngicos orais são para micoses cutâneas/sistêmicas, sem relação com a queixa inicial de perda de sensibilidade térmica/dolorosa.

Por que acontece

A reação tipo 1 é uma resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (mediada por células Th1) contra antígenos do Mycobacterium leprae liberados após a lise bacteriana pela PQT. O infiltrado inflamatório dentro da bainha inextensível do nervo gera edema agudo, isquemia neural e compressão intraneural, manifestando-se como neurite, dor em choque e perda motora aguda.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023) para hanseníase:

• –Manter a PQT (o episódio reacional não é falha terapêutica nem alergia aos antibióticos).
• –Iniciar prednisona oral imediatamente na dose de 1 a 2 mg/kg/dia (dose habitual inicial de 1 mg/kg/dia, ex.: 60 mg/dia), com desmame lento ao longo de meses conforme melhora da função neural.
• –Avaliação neurológica simplificada seriada e imobilização em repouso da articulação acometida.
• –O que NÃO fazer: nunca suspender a PQT durante um estado reacional e nunca tratar neurite aguda apenas com analgésicos comuns ou corticoide tópico, sob risco de dano axonal irreversível e garra ulnar definitiva.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes vigentes do Ministério da Saúde e da OMS.

Como isso cai nas provas

O tema reações hansênicas aparece frequentemente como tomada de conduta imediata em urgências neurológicas periféricas. Duas confusões clássicas e seus discriminadores:

• –Reação tipo 1 vs. Reação tipo 2: a tipo 1 reativa lesões antigas e cursa com neurite aguda grave; a tipo 2 surge com novos nódulos eritematosos e dolorosos acompanhados de sintomas sistêmicos (febre, leucocitose).
• –Leishmaniose Tegumentar vs. Hanseníase: a leishmaniose gera úlcera franca com bordas infiltradas em moldura sem perda primária de sensibilidade distal em tronco nervoso; a hanseníase cursa com manchas anestésicas e tropismo neural periférico.