O que decide a resposta

"duas lesões hipocrômicas bem delimitadas, com redução da sensibilidade térmica e dolorosa" associadas à queixa de área "dormente, como se estivesse anestesiada". A presença de lesão de pele com alteração de sensibilidade é o achado patognomônico que fecha o diagnóstico de hanseníase, dispensando exames complementares para confirmação inicial.

Raciocínio clínico

Diante de manchas hipocrômicas crônicas, o divisor de águas é a avaliação neurológica local. O Ministério da Saúde define caso confirmado de hanseníase pela presença de pelo menos um dos critérios: lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de nervo periférico com alteração sensitivo-motora, ou baciloscopia positiva. Nossa paciente fecha o diagnóstico pelo primeiro critério.

Diferenciais clínicos:

• –Pitiríase versicolor: produz máculas hipocrômicas ou hipercrômicas descamativas, porém a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa é 100% preservada.
• –Tinea cruris: acomete a região inguinal e crural como placa eritematoescamosa de bordas ativas e muito pruriginosa, sem anestesia.
• –Leishmaniose tegumentar: embora endêmica no Pará, manifesta-se classicamente como úlcera indolor com bordas elevadas em moldura e fundo granuloso, e não como mácula anestésica.

Por que acontece

O Mycobacterium leprae possui tropismo único pelas células de Schwann dos ramos nervosos periféricos cutâneos. A agressão inflamatória a essas estruturas destrói seletivamente as fibras finas amielínicas e pouco mielinizadas antes das fibras grossas, gerando a sequência clássica de perda de sensibilidade: primeiro a térmica, seguida da dolorosa e, por fim, da tátil.

Conduta

Segundo a diretriz do Ministério da Saúde (2022/2023), o caso é classificado operacionalmente como Paucibacilar (PB) pela presença de até 5 lesões de pele. O tratamento preconizado é a Poliquimioterapia Única (PQT-U) contendo Rifampicina, Dapsona e Clofazimina por 6 doses supervisionadas concluídas em até 9 meses. Não se deve aguardar biópsia ou baciloscopia para iniciar o tratamento na Atenção Primária quando a clínica é conclusiva.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado com dados epidemiológicos e clínicos completos, sem ambiguidades conceituais.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de hanseníase costuma aparecer na forma de diagnóstico direto focado no exame neurológico da lesão. Costuma ser colocado no mesmo cenário com:

• –Pitiríase versicolor: apresenta manchas hipocrômicas semelhantes, mas o discriminador absoluto é a sensibilidade térmica e dolorosa normal e o sinal da unha/Zileri positivo.
• –Leishmaniose cutânea: compartilha o histórico epidemiológico amazônico, mas o discriminador morfológico é a lesão ulcerada de bordas infiltradas, sem hipoestesia.