Homem, de 38 anos de idade, pedreiro, procura a Unidade Básica de Saúde por dor na lombar “no centro das costas, embaixo”, há cerca de 8 meses. Dor em peso/fadiga, que piora ao final do dia e melhora com repouso, banho quente e analgésico comum que ele compra na farmácia. Refere formigamento ocasional em nádega direita “quando força muito”, mas nega perda de força ou queda do pé. Nega antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Diz que “precisa fazer uma ressonância da coluna", porque acha que pode estar com “bico de papagaio" e ter algo sério que o deixe ""travado"". Relata que está há 3 dias sem conseguir trabalhar por causa da dor e teme ser despedido: “Se eu travo, o patrão já arruma outro”. Após um mês, o paciente retorna em consulta médica e conta que perdeu o emprego por recorrência de faltas pela dor lombar, que só piora apesar do uso das medicações prescritas na última consulta. Desde então, além das dores, ele está apresentando insônia, falta de apetite e muito desânimo, a ponto de passar dias inteiros na cama. Ele chora na consulta, ao contar que a renda caiu e que não sabe "como vai pagar o aluguel do mês que vem". Considerando o papel da Atenção Primária à Saúde e o impacto dos determinantes sociais de saúde no adoecimento, qual é a conduta adequada neste momento?
A ausência de sinais de alarme neurológicos contraindica abordagem cirúrgica, e a APS possui competência e recursos para manejar a maioria dos quadros de lombalgia inespecífica e transtornos mentais comuns.
O paciente já foi demitido (não cabe atestado de afastamento laboral) e o uso isolado e repetido de anti-inflamatórios não trata a dor crônica nem aborda a causa socioemocional do adoecimento.
A ressonância não está indicada para lombalgia mecânica sem sinais de alerta e não deve ser utilizada como instrumento burocrático; além disso, a prescrição de benzodiazepínicos não é primeira linha e pode gerar dependência.
Reconhece os determinantes sociais da saúde no processo de adoecimento e propõe a integração entre o manejo clínico e a ação intersetorial típica da Atenção Primária.
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Determinantes Sociais e Modelos Teóricos em Saúde
O que decide a resposta
O comando pede a conduta considerando "o papel da Atenção Primária à Saúde e o impacto dos determinantes sociais de saúde no adoecimento". A perda do emprego, a vulnerabilidade econômica e a ameaça de despejo são o gatilho central para a piora da lombalgia e o surgimento dos sintomas depressivos. A resposta exige uma abordagem biopsicossocial com articulação intersetorial e manejo longitudinal na APS.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma lombalgia mecânica crônica sem sinais de alarme (red flags, como déficits neurológicos progressivos, febre ou perda de peso inexplicada). Inicialmente, ele já trazia o medo do desemprego (yellow flags e determinantes sociais). Com a demissão confirmada, o quadro evolui com sintomas depressivos reativos e amplificação da dor.
- –A lombalgia sem sinais de alerta dispensa exames de imagem como a ressonância magnética.
- –O sofrimento psíquico e a dor crônica devem ser manejados prioritariamente na APS, utilizando a longitudinalidade e a intersetorialidade (acionando serviços de assistência social, como o CRAS, para suporte à vulnerabilidade).
- –Encaminhar para especialistas focais (ortopedia/psiquiatria) fragmenta o cuidado e desconsidera a resolubilidade da APS (cerca de 80-85% dos problemas de saúde).
Por que acontece
Os determinantes sociais da saúde (trabalho, renda, moradia) atuam como estressores crônicos que amplificam a percepção de dor via sensibilização central e disfunção dos eixos neuroendócrinos do estresse. A dor crônica e o sofrimento psíquico formam um ciclo bidirecional retroalimentado pela insegurança material e pelo risco de exclusão social.
Conduta
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB 2017) e o Tratado de Medicina de Família e Comunidade:
- –Manejo clínico da dor e do humor: reavaliação medicamentosa racional (analgésicos escalonados, eventual indicação de antidepressivos se configurado transtorno depressivo maior), orientação para atividade física e desmedicalização de queixas funcionais.
- –Abordagem biopsicossocial e intersetorialidade: acolhimento do sofrimento psíquico, acionamento do CRAS/Assistência Social para suporte à vulnerabilidade socioeconômica, e apoio da equipe multiprofissional (eMulti/NASF).
- –O que NÃO fazer: solicitar ressonância magnética de rotina para lombalgia inespecífica (induz cirurgias desnecessárias e iatrogenia) nem encaminhar de imediato a especialidades focais sem esgotar o manejo na APS.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e bem contextualizado no modelo biopsicossocial da APS.
Como isso cai nas provas
Questões de APS frequentemente contrapõem a conduta biomédica/fragmentada à abordagem centrada na pessoa e focada nos determinantes sociais.
- –Atenção Primária vs. Atenção Especializada Focal: o discriminador é a ausência de refratariedade ou de sinais de gravidade (sinais de alarme) que justifiquem encaminhamento a ortopedia/psiquiatria.
- –Abordagem Biopsicossocial vs. Medicalização Pura: o discriminador é a integração entre suporte clínico e recursos comunitários/intersetoriais (como CRAS/assistência social) frente a determinantes socioeconômicos claros.
Para memorizar
- –Lombalgia crônica sem red flags não requer imagem (dispensa RNM).
- –Fatores psicossociais (yellow flags) e socioeconômicos cronificam e amplificam a dor.
- –A APS é a coordenadora do cuidado e deve resolver a maioria dos casos de dor crônica e sofrimento mental leve/moderado.
- –Situações de vulnerabilidade e perda de renda exigem ação intersetorial (saúde + assistência social).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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