Homem, de 38 anos de idade, pedreiro, procura a Unidade Básica de Saúde por dor na lombar "no centro das costas, embaixo”, há cerca de 8 meses. Dor em peso/fadiga, que piora ao final do dia e melhora com repouso, banho quente e analgésico comum que ele compra na farmácia. Refere formigamento ocasional em nádega direita "quando força muito”, mas nega perda de força ou queda do pé. Nega antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Diz que “precisa fazer uma ressonância da coluna", porque acha que pode estar com “bico de papagaio" e ter algo sério que o deixe ""travado"". Relata que está há 3 dias sem conseguir trabalhar por causa da dor e teme ser despedido: “Se eu travo, o patrão já arruma outro”. Em qual das situações abaixo seria indicada a solicitação de exames de imagem para complementar a investigação do quadro de dor lombar em caráter ambulatorial?
A suspeita de fratura ou luxação decorrente de trauma agudo é indicação de avaliação por imagem em serviço de urgência/emergência para afastar instabilidade da coluna, e não em caráter ambulatorial.
A presença de imunossupressão (como infecção pelo HIV) é um sinal de alerta (red flag) que justifica a investigação etiológica por imagem em nível ambulatorial para afastar infecções oportunistas crônicas (como tuberculose vertebral) ou neoplasias.
A suspeita de infecção óssea ativa (espondilodiscite bacteriana aguda) cursa com risco de sepse e compressão medular por abscesso epidural, demandando investigação e internação hospitalar de urgência.
A anestesia em sela é sinal cardeal da síndrome da cauda equina, uma emergência neurocirúrgica absoluta que requer ressonância de urgência e descompressão rápida, nunca seguimento ambulatorial.
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Doenças Degenerativas da Coluna
O que decide a resposta
O termo decisivo no enunciado é "em caráter ambulatorial". Paciente com lombalgia mecânica crônica não tem indicação rotineira de imagem, mas a presença de imunossupressão por "Concomitância com infecção por HIV" é uma red flag que autoriza a investigação ambulatorial com imagem para rastreio de infecções oportunistas ou neoplasias, enquanto as outras alternativas representam situações de urgência/emergência hospitalar imediata.
Raciocínio clínico
A abordagem da dor lombar na Atenção Primária divide os pacientes em três grupos: lombalgia mecânica comum (90-95%), dor radicular e lombalgia com sinais de alerta (red flags).
Nosso paciente apresenta lombalgia mecânica crônica sem déficits neurológicos focais — para ele, a imagem de rotina é contraindicada. A questão, contudo, pergunta qual condição justificaria pedir imagem no ambulatório:
- –Fratura/luxação pós-trauma agudo (Alternativa A) exige avaliação radiológica imediata em sala de urgência pelo risco de instabilidade biomecânica.
- –Suspeita de infecção óssea ativa (Alternativa C, como espondilodiscite bacteriana aguda com febre e toxemia) e anestesia em sela / síndrome da cauda equina (Alternativa D) são emergências que exigem internação e descompressão de urgência.
- –O paciente com infecção por HIV (Alternativa B) está no grupo de imunossuprimidos com risco elevado de espondilodiscite indolente (como tuberculose/mal de Pott ou fungos) e neoplasias; na ausência de sepse ou déficit neurológico agudo, sua investigação é conduzida de forma eletiva/ambulatorial com radiografia ou ressonância magnética.
Por que acontece
O comprometimento da imunidade celular no HIV predispõe à disseminação hematogênica de patógenos crônicos para o corpo vertebral e espaço discal, além de linfomas. Como o quadro pode evoluir de forma insidiosa, a imunossupressão transforma uma dor aparentemente mecânica em dor secundária com necessidade de imagem estruturada.
Conduta
Conforme as diretrizes do American College of Physicians (ACP) e Choosing Wisely, pacientes com lombalgia inespecífica sem sinais de alerta devem receber tratamento conservador com orientações posturais, manutenção de atividades diárias, analgesia simples e reavaliação clínica em 4 a 6 semanas, sem solicitar exames de imagem de entrada. A solicitação de imagem ambulatorial (preferencialmente ressonância magnética da coluna lombar) fica reservada a red flags subagudas/crônicas: imunossupressão conhecida, histórico de neoplasia prévia, perda ponderal inexplicada ou falha do tratamento conservador após 6 semanas.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O diferencial essencial da questão esteve em atentar para a expressão "em caráter ambulatorial", separando os sinais de alarme cirúrgicos/emergenciais (cauda equina, trauma, infecção aguda séptica) daquele que permite investigação programada em consulta.
Como isso cai nas provas
O tema de lombalgia costuma aparecer sob a forma de reconhecimento de red flags versus indicação de conduta conservadora (Choosing Wisely). As principais confusões ocorrem entre:
- –Síndrome da cauda equina vs Radiculopatia comum: a cauda equina tem anestesia em sela e disfunção esfincteriana (bexiga neurogênica/incontinência fecal) e é emergência cirúrgica em até 24-48h, enquanto a radiculopatia isolada (dor em dermátomo com Lasègue positivo) pode ser manejada ambulatorialmente.
- –Espondilodiscite aguda vs Espondilodiscite crônica (Mal de Pott): a bacteriana aguda cursa com febre alta e PCR muito elevado exigindo internação; a fúngica/tuberculosa pode ter curso arrastado em imunossuprimidos (HIV) e ser investigada ambulatorialmente.
Para memorizar
- –Lombalgia sem red flags: não solicitar imagem nas primeiras 4 a 6 semanas.
- –Red flags de emergência (PS): anestesia em sela, perda de controle esfincteriano, déficit motor progressivo e trauma maior.
- –Red flags ambulatoriais: HIV/imunossupressão, história prévia de câncer, perda ponderal inexplicada e dor refratária após 6 semanas.
- –Imagem de escolha para infecção/neoplasia/compressão neural: ressonância magnética.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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