Homem, de 38 anos de idade, pedreiro, procura a Unidade Básica de Saúde por dor na lombar “no centro das costas, embaixo”, há cerca de 8 meses. Dor em peso/fadiga, que piora ao final do dia e melhora com repouso, banho quente e analgésico comum que ele compra na farmácia. Refere formigamento ocasional em nádega direita "quando força muito”, mas nega perda de força ou queda do pé. Nega antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Diz que "precisa fazer uma ressonância da coluna", porque acha que pode estar com “bico de papagaio” e ter algo sério que o deixe ""travado"". Relata que está há 3 dias sem conseguir trabalhar por causa da dor e teme ser despedido: “Se eu travo, o patrão já arruma outro”. Ao exame clínico, o paciente apresenta dor à palpação da musculatura paravertebral, sem alterações ao exame neurológico e com discreta limitação de movimentos da coluna devido à dor. Qual é a hipótese diagnóstica inicial mais provável para este paciente, considerando os dados clínicos e epidemiológicos?
A espondilite anquilosante cursa com ritmo inflamatório clássico: dor que piora com o repouso, acorda o paciente de madrugada e melhora com a atividade física, frequentemente associada a rigidez matinal prolongada.
Embora a osteoartrose lombar tenha padrão mecânico, ela acomete tipicamente indivíduos em faixas etárias mais avançadas (> 50-60 anos), sendo o diagnóstico de lombalgia mecânica/musculoesquelética o primário em adultos jovens com sobrecarga laboral.
O quadro de dor lombar associada a esforço físico, que piora ao final do dia, alivia com o repouso e apresenta exame neurológico normal define a lombalgia mecânica (inespecífica), a causa mais frequente de dor lombar na atenção primária.
A ruptura/prolapso discal sintomático manifesta-se tipicamente com ciatalgia (dor em trajeto radicular para membros inferiores, ultrapassando o joelho), manobra de estiramento radicular (Lasègue) positiva ou alterações focais no exame neurológico (reflexos, força ou sensibilidade).
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Doenças Degenerativas da Coluna
O que decide a resposta
"Dor na lombar [...] que piora ao final do dia e melhora com repouso, banho quente e analgésico comum", combinada a um exame físico "sem alterações ao exame neurológico". Esse binômio caracteriza com clareza o padrão da lombalgia mecânica comum (inespecífica) relacionada à sobrecarga ocupacional, sem sinais de alerta para radiculopatia ou doença inflamatória.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um trabalhador braçal jovem que apresenta dor lombar baixa há 8 meses com ritmo estritamente mecânico: piora com o uso e esforço ao longo do dia e alivia com descanso e calor local.
Para consolidar o diagnóstico, percorremos os diferenciais:
- –Espondilite anquilosante: descartada pelo ritmo da dor. A dor inflamatória piora no repouso (desperta à noite) e melhora com atividade física, além de cursar com rigidez matinal prolongada (> 30 minutos).
- –Hérnia discal com radiculopatia: a irradiação típica atinge dermátomos abaixo do joelho (ciatalgia verdadeira), com sinal de Lasègue positivo e déficits motores ou de reflexo. Nosso paciente tem apenas parestesia glútea vaga aos grandes esforços e exame neurológico estritamente normal.
- –Osteoartrose da coluna: afeta predominantemente pacientes idosos (> 50-60 anos) com alterações degenerativas crônicas estabelecidas; em um homem de 38 anos com esforço repetitivo, o acometimento miofascial/mecânico é muito mais provável.
Por que acontece
A dor decorre de fadiga e microtraumas de repetição na musculatura paravertebral e ligamentos estáticos da coluna lombossacra devido à sobrecarga física. A ausência de compressão radicular estrutural explica a integridade total dos reflexos, força motora e sensibilidade nos membros inferiores.
Conduta
A conduta baseia-se no manejo conservador: orientação postural e ergonômica, estímulo à manutenção de atividades normais (evitar repouso absoluto no leito), fisioterapia com fortalecimento do core e analgesia escalonada (paracetamol/dipirona e AINEs por curto período, ex.: naproxeno 500 mg VO 12/12h por 3 a 5 dias).
O que NÃO fazer: solicitar ressonância magnética ou radiografia de rotina. Sem sinais de alerta (red flags como febre, perda ponderal, déficit neurológico focal ou síndrome da cauda equina), exames de imagem aumentam custos e ansiedade sem mudar a conduta.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e alinhado às diretrizes atuais de atenção primária e reumatologia para abordagem da dor lombar.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação do ritmo da dor e na indicação ou recusa de exames de imagem:
- –Espondilite anquilosante: dor lombar inflamatória (piora com repouso, rigidez matinal > 30 min, homem jovem, melhora com exercício).
- –Radiculopatia discal (ciatalgia): dor irradiada abaixo do joelho com Lasègue positivo (dor entre 30° e 70° de elevação da perna estendida) ou déficit focal.
Para memorizar
- –Ritmo mecânico: piora com esforço/carga e melhora com repouso → Lombalgia mecânica.
- –Ritmo inflamatório: piora no repouso/madrugada e melhora com movimento → Espondilite/Espondiloartrite.
- –Sem red flags neurológicas ou sistêmicas: conduta inicial é clínica, sem solicitar ressonância ou RX.
- –Manter o paciente ativo; repouso prolongado no leito é contraindicado na lombalgia inespecífica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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